fachliches zur TE-Nachblutung

mit freundlicher Genehmigung des Betreibers der sehr informativen Fach-Site. Oberbegriff Rettungsdienst

Viele der hier zusammengetragenen Rettungsmaßnahmen hätten wir uns auch für Cornelia in praktischer Anwendung gewünscht.

"Tonsillennachblutung

Als ebenfalls bedrohliche Blutung insbesonders bei Kindern gilt die Tonsillennachblutung, welche meist zwischen 6. und 10. post-OP Tag auftritt. Auch hier kann sehr viel Blut geschluckt werden, welches dann schwallartig erbrochen wird.

Notfall - Therapie

Venösen Zugang legen und wenn möglich Kreuzblut abnehmen. Besteht bereits ein schwerer Schock mit respiratorischer Insuffizienz, muss intubiert werden und die blutende Stelle mit Gaze-Tupfer bzw. durch digitale Kompression abgedichtet werden. Voranmeldung in der Klinik. Nach Rückmeldung mit der HNO den Patienten gleich in den OP bringen!

Keine Hektik - Mutter und Kind beruhigen!"
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zur Seite 135 - Leitsymtom:

"Hautcolorit - blass

Auffallende Blässe bedeutet immer Schock oder Anämie. Selten ist die Blässe alleiniges Symptom.
Bei starkem Blutverlust ist die Diagnose Blutungsanämie eindeutig (eine chronische Anämie ist dem Patienten häufig bekannt bzw. es wird eine entsprechende Begleiterkrankung angegeben). Ösophagusvarizenblutungen ebenso wie die Tonsillennachblutung können eine ausgeprägte, lebensbedrohliche Blutungsanämie verursachen. "
Zur Quelle:
http://www.notmed.info/msycolor.html

"Schock - Therapie

Jeder Schock ist eine lebensbedrohliche Situation. Behandlungsziel ist eine wirksame Kreislaufstabilisierung. Als wichtigste therapeutische Erst-Maßnahme gilt bei alle Schockformen die Sauerstoffzufuhr.

Jeder schwer schockierte Patient ist
h y p o x i s c h !

Ein Volumenmangelschock kann nur durch Flüssigkeitsgabe beherrscht werden (Hyperhes, HES, Ringer). Besteht ein hoher Blutverlust, so ist die Gabe von Blutkonserven so rasch als möglich zu veranlassen."

Florian Faust, Burkard Schwab, Thomas Lenarz
HNO-Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover
Christiane Claas- Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Anästhesie, Hannover
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. 77. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.. Mannheim, 24.-28.05.2006. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2006. Doc 06hnod136

Einleitung: Bei Nachblutungen nach Tonsillektomie, die in Intubationsnarkose versorgt werden müssen, ist die Intubation aufgrund der durch die Blutung erschwerten Sichtverhältnisse eine Herausforderung für den HNO-Arzt und den Anästhesisten.

Methoden: In einer retrospektiven Studie anhand von 893 Tonsillektomien, die an der Medizinischen Hochschule Hannover in dem Zeitraum von 1998 bis 2004 durchgeführt wurden, kam es bei 136 (15,2%) zu einer Nachblutung, wovon 83 (61,8) in Intubationsnarkose versorgt wurden. Etwaige schwierige Intubationen, bzw. Intubationsversuche wurden anhand des OP-Berichtes und des Anästhesieprotokolls ermittelt.

Ergebnisse: Bei 6 (7,2%) Patienten war eine Intubation unter Zuhilfenahme des MacIntosh-Laryngoskops nicht möglich, so dass der Patient mit einem starren Tracheobronchoskop intubiert wurde. Bei 2 (2,4%) weiteren Patienten war auch der starre Intubationsversuch frustran, so dass letztlich eine Notfalltracheotomie durchgeführt wurde.

Schlussfolgerungen: Vor der Einleitung einer Narkose zur Behandlung einer Nachblutung nach Tonsillektomie in Intubationsnarkose sollte mit dem Anästhesisten ein Therapiemanagement festgelegt werden. Die benötigten Geräte zur starren Intubation, bzw. zur notfallmäßigen Tracheotomie sollten unbedingt vorhanden sein, um die Atemwege in der Nachblutungssituation sichern zu können.

"R I S I KO M I N I M I E R U N G
D U R C H P R Ä O P E R AT I V E
D I A G N O ST I K , E X A K T E
B L U T S T I L L U N G U N D
P O S T O P E R AT I V E
Ü B E RWA C H U N G

Die kleine Chirurgie der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde umfasst vor allem die Nasenseptum-und Muschelchirurgie, die endoskopische Sanierung der vorderen Nasennebenhöhlenabschnitte, kleine plastische Eingriffe an der Gesichtsund Halshaut und die Adenotonsillektomie.Eine erhebliche intra- und postoperative Blutung stellt eine seltene, aber meist ernste Komplikation dar. Intraoperativ wird sie vor allem verursacht durch Gefäßverletzungen, bei nicht erkannten Gerinnungsstörungen und bestehenden Narben- und Entzündungsprozessen.Da es sich in der kleinen HNOChirurgie in der Mehrzahl um geplante Eingriffe handelt, muss für den Patienten die größte Sicherheit durch entsprechende präoperative Untersuchungund Abwägung der Indikationsstellung gewährleistet werden. Es ist daher eine Labordiagnostik mit Gerinnungstests (Thrombozytenzahl, TT, Quick und falls erforderlich Blutungszeit) zu veranlassen (Tab.1).Ebenso wichtig ist, die Erhebung der Blutungsanamnese und die genaue Befragung über die Einnahme von thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten. Darauf zu achten ist besonders in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie, weil viele Patienten unter Kopfschmerzen leiden, die sie selbst über längere Zeit mit Analgetika behandeln.

Nasenseptum- und Nasenmuschelchirurgie
Nasenseptum- und Nasenmuschelchirurgie In der plastischen Septumchirurgie manifestiert sich die Nachblutung meist in Form des Septumhämatoms,das chirurgisch entleert werden muss.Durch die Verwendung von Nasal-Airway-Splints kommt diese Komplikation nur mehr selten vor. Bei der Mucotomie, bedingt durch die zahlreich eröffneten Gefäße des Schwellkörpers, kann die Blutung durchwegs mit einer Tamponade oder Elektrokoagulation gestillt werden.

Endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie
Eine postoperative Blutung tritt selten auf und ist meist mit in Adrenalin getränkten Einlagen zu stillen. Eine ernste Komplikation der Nebenhöhlenchirurgie ist eine Blutung in die Orbita durch Verletzung von Ethmoidalarterien. Wegen der möglichen Folgen einer Orbitakompression und Blindheit, muss nach Zuziehung des Ophthalmologen umgehend medikamentös und chirurgisch die Orbita entlastet werden.

Tonsillektomie, Adenektomie, Adenotonsillektomie
Bedeutsame postoperative Blutungen treten in Anbetracht der großen Operationsfrequenz am häufigsten nach Tonsillektomie (TE), Adenektomie (AD) bzw. Adenotonsillektomie (TAD) auf. Zwischen 0,3 bis 3 % der Blutungen nach AD und 1 bis 10 % nach TE erfordern eine operative Blutstillung. Da die Operationswunden nach AD und TE offen und nicht verschließbar sind, prädisponieren sie mehr als bei anderen ausgedehnten Operationen zu einer oft nur schwer stillbaren Nachblutung. Die Gefahr einer Nachblutung wird beeinflusst durch die Operationstechnik, die Art der Blutstillung (Abb.1.),

Abb.1: Intraoperativer Situs während Tonsillektomie
durch den postoperativen Blutdruck, Entzündungsvorgänge und eine venöse Druckerhöhung durch Husten und Erbrechen. Abstoßung bzw. Auflösung von Thromben und insbesondere Entzündungen und Nekrosen können zur Eröffnung großer Gefäße mit lebensbedrohlichen Blutungen führen, die in wenigen Fällen letal enden. In den Jahren 1992 bis 2000 wurden an der HNO-Abteilung der Elisabethinen 13.882 TE und AD durchgeführt. Davon mussten 142 Patienten (= 1,05 %) wegen einer Nachblutung operativ versorgt werden; schwere Blutungskomplikationen wurden in diesem Zeitraum nicht beobachtet.Die Diskussion über die Sinnhaftigkeit einer präoperativen Laborunter- suchung ist, solange nicht das Gegenteil bewiesen wurde, aufgrund folgender Argumente nicht zielführend:

.Um die Konsequenzen und die Schwere der Nachblutungen nach TAD möglichst gering zu halten, sollte viel eher diskutiert werden, wie die häufigsten Blutungsursachen ausgeschaltet und die Sicherheit des Patienten erhöht werden können.
Dieses Ziel sollte zu erreichen versucht werden durch:

Korrespondenzadresse: Univ.-Doz. Dr. R. Jakse Krankenhaus der Elisabethinen
Elisabethinergasse 14
8020 Graz
Österreich "

Mit freundlicher Genehmigung des

Blackwell Wissenschafts-Verlag GmbH Berlin, Wien
http://www.blackwell.de/

Qelle: R.Jakse,
Blutungen in der kleinen HNO-Chirurgie,
MedReport - Organ für ärztliche Fortbildungskongresse,
Nr.A8 zum 45.Österreichischen HNO-Kongreß,
Jahrgang 25/September 2001, Seiten 4 und 5

"Gefahren bei Operationen an Hals, Ohr und Gesicht und die Korrektur fehlerhafter Eingriffe"
von A.Herrmann,
Springer Verlag, BERLIN - HEIDELBERG -
NEW YORK 1968 /
Catalog-Card-Nr.68-24 613 Titel-Nr. 1486/ mit 410 zum Teil farbigen Abbildungen
(in 581 Einzeldarstellungen)

Dieses Buch aus dem Jahr 1968 ist augenscheinlich ein mit hoher Kompetenz und viel Liebe gemachtes Fachbuch für die HNO - Fachkollegen.

Wie sind wir auf dieses Buch gestoßen?
Antwort; der thüringer HNO- Gutachter Prof. Dr. Eggert B. hat dieses Buch als Quelle mit den Seiten 575-578 in seinem Gutachten(3) benannt.
Das Gutachten wurde im Auftrag der Staatsanwalt- schaft Erfurt erstellt.
Darin pickt sich der Gutachter im Zusammenhang mit seiner Seite 10 auf Seite 11 wie kursiv geschrieben heraus; "ob der angemahnte venöse Zugang allerdings die massive 2. Blutung und speziell das durch sie bedingte Aspirationsproblem hätte vermeiden können, kann verneint werden. Es kann zwar angenommen werden, dass es nach einer Volumenfüllung nicht so rasch zu einem Versagen des Herz-Kreislauf-Systems gekommen wäre, trotz alledem gibt es hierfür keinen sicheren Beweis, da gerade bei Kindern das Herz-Kreislaufversagen in erster Linie auf ein Atemversagen nach Blutaspiration zurückzuführen ist. Herrmann (1968)schreibt dazu:"bei Kindern, die im Anschluß an eine Mandeloperation an vermeintlicher Blutung verstorben waren, ergab die Obduktion häufig, daß es sich nicht um ein wirkliches Verbluten gehandelt hatte. In den meisten Fällen war der Tod durch Ersticken eingetreten. Durch Schübe erheblicher Blutungen wird der Patient außerordentlich geschwächt. Tritt nun eine neue Blutung auf, so aspiriert er unweigerlich Blut, ... er erstickt."
"Auch aus unserer Gutachtertätigkeit über Todesfälle im Anschluß an Tonsillektomien ist uns bekannt, daß bei gerichtlichen Obduktionen als Todesursache wiederholt "Tod durch Aspiration" angegeben wurde."
Nicht die Blutung ist das lebensbedrohliche Ereignis, sondern die Aspiration von Blut".

Soweit das Gutachten(3 und 4) für die Staatsanwaltschaft.
Wir haben in diesem Fachbuch nachgelesen. Und nicht nur diese Stelle haben wir gelesen! Weitere mögliche Textzitate zum Thema für die Staatsanwaltschaft im objektiven Sinne vermissen wir in diesem Gutachten.

Nach dem Gutachterzitat von Herrmann lesen wir auf Seite 577 sofort folgend weiter;"Sie zu verhindern ist vordringlich, wenn man tödliche Zwischenfälle ausschalten will.
Bei Verdacht auf Blutaspiration muß als erstes der Tracheo-Bronchialbaum gereinigt werden.
Nach Absaugen der Blutcougula aus dem Tracheo-Bronchialbaum hat sogleich die exakte Blutstillung zu erfolgen. Stehen Intubationsrohr und Asprirationsvorrichtungen nicht zur Verfügung, ist der Patient mit Kopf und Oberkörper nach unten zu lagern. Es ist dann die Möglichkeit gegeben, daß das Blut aus der Luftröhre herausfließt und die Lunge und damit die Atmung wieder frei wird, so daß für den Augenblick die Situation gerettet sein kann. Solche Patienten sind jedoch unverzüglich in eine Fachabteilung einzuliefern und zwar in der gleichen Stellung, die auch für den Transport Kehlkopfverletzter adaequad ist: in der Kniellenbogenlage (Paulsen 1966). Diese macht die Aspiration von Blut unmöglich."

Beteffs Blutung schreibt Herrmann(sicherlich nicht gemeint für Blutung wie bei Cornelia-arteriell hellrot und stark Spritzend (!)aus Mund und Nase ) "...Haemoglobin und Erythrocyten sinken auf Minimalwerte ab. In einem von uns beobachteten Fall stellten wir 2 Millionen rote Blutkörperchen und 28% Haemoglobin fest. In solchen Situationen ist Gefahr in Verzug. Bluttransfussionen und Unterbindungen im Tonsillenbett oder an den entsprechenden Gefäßen am Hals sind unverzüglich vorzunehmen. Die Abb.372 zeigt die verschiedenen Möglichkeiten der arteriellen Versorgung der Gaumenmandeln."

Wir möchten uns hier nur noch auf eine Stelle in dem Buch beziehen, die wir medizinischen Laien u.a. im Strafverfahren wegen fahrlässiger Tötung unserer Tochter als beachtenswert ansehen. N a)
Ab der Seite 566 mit dem Titel

"N. Gefahren bei Eingriffen an den Tonsillen und im Rachen"

können wir lesen, dass der Autor beschreibt, dass die Zahl der Todesfälle nach Tonsillotomien größer sei als man nach der Literatur annehmen möchte. Er meint dieses, da die meisten solcher Fälle nicht publiziert werden. "Wir haben uns in den letzten Jahren mehrfach gutachterlich zu diesen bedauerlichen Vorkommnissen äußern müssen. Bei allen wurde die Tonsillotomie ambulant ausgeführt, so daß die Kinder im Elternhaus verbluteten. Bluttransfusionen waren nicht vorgenommen, auch nicht für notwendig erachtet worden. Selbst die manchmal von den Eltern vorgeschlagene Einweisung in eine Klinik war unterblieben, bis es zu spät war."

Weiterhin wird in dieser Einleitung darauf aufmerksam gemacht, dass der Patient am besten in einer Klinik aufgehoben sei. Da dort unter besseren Bedingungen größere Blutverluste leicht durch Transfussionen ausgeglichen werden können.

Wir Eltern sehen für Cornelia
-Lebensbedrohliche Ereignisse- wie:
Das Vorenthalten jeglichster Schockprevention über mindestens 3 Stunden. 3 Stunden!
Kein Volumenersatz, keine Blutgabe!
Nur ein HNO-AiP der angeblich nicht einmal einen Facharzt im Hintergrunddienst informiert hat.
Das Vorenthalten von einfachem Facharztstandard im Klinikum der Maximalversorgung mit großer HNO-Fachklinik.
Das Unterlassen einer Operationsrevision über Stunden, bis es aus welchen medizinischen Gründen auch immer zu spät war für dieses unschuldige Kind.

Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes:
Harald Feldmann.
5.,neubearb.und erw. Auflage
Stuttgart; New York : Thieme 2001
(1.Auflage 1976)

ab der Seite 251 unter dem Obertitel Behandlungsfehler bei Tonsillektomie und Adenotomie und Arzthaftpflicht
möchten wir die folgende Stelle zitieren;
"Becker (1974) berichtete über 32 Fälle von Tonsillektomie-Nachblutungen, bei denen er wegen des Vorwurfes der fahrlässigen Tötung gutachterlich Stellung nehmen mußte. 20 davon betrafen Kinder unter 10 Jahren. Die häufigste Ursache war eine Verblutung bzw. ein Aspirationstod infolge unzureichender Nachbeobachtung durch Arzt und Pflegepersonal."

Wir möchten sehr gerne weitere Stellen zitieren, das läßt das Urheberrecht nicht so ohne weiteres zu. In diesem Buch finden sich noch sehr passende Stellen für unser Anliegen.

Wer als Patient mit seiner Begutachtung durch HNO-Ärzte zu rechnen hat, bzw. infolge vermeintlicher Behandlungsfehler auf gutachterliche Tätigkeit angewiesen sein wird, sollte dieses Buch ansehen.
Denn hier liegt auch dem Nichtfachmann (Patient oder seine Hinterbliebenen ) ein verständliches umfassendes Buch vor, dessen Kapitel zur Geschichte von Schadenregulierungen nicht nur zur spannenden Unterhaltung zu empfehlen ist.

Mit freundlicher Genehmigung des IDW:
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie

Warnsignal: Wenn das Kind schnarcht

Zitat;
Zur Mandeloperation in die Klinik

Eine Nachblutung ist die wichtigste und häufigste Komplikation nach einer Mandeloperation.
Die Angaben über deren Häufigkeit schwanken jedoch zwischen 0,1 und zehn Prozent.
"Da solche Nachblutungen jedoch tödlich enden können", warnt Hildmann,
"ist eine Operation und eine entsprechende Nachbeobachtung in der Klinik zwingend erforderlich." ...

Zitatende
Zum Artikel des idw

Auszüge aus dem "Notarzt-Leitfaden",
Gustav Fischer Verlag, 1997 Hrsg.Ulich v.Hintzenstern/ ISBN 3-437-51300-1

...."Ein anschließender Klinikaufenthalt von etwa 6 Tagen ist deshalb erforderlich, weil es in dieser Zeit zu gefährlichen Nachblutungen aus der Operationswunde kommen kann. Dies kommt in bis zu 6% aller Fälle vor.

mit freundlicher Genehmigung des
LIFELINE-Teams direkt zu den Ausführungen (Tonsillis) dieses großen Medizinportales von
BertelsmannSpringer Medizin Online
Stand vom 7.03.2003.
Das Portal wurde vom Betreiber umgebaut.
Nun ist der Artikel nicht mehr so verfügbar.

Die medizinischen Dienste der Krankenkassen haben unter anderem nachfolgendes zur Behandlung unserer Cornelia vorgetragen:

"1. bei der Tonsillektomie handelt es sich um den "Routineeingriff" im HNO-Bereich.

2. Die postoperative Blutung ist eine eingriffstypische Komplikation, die aufklärungspflichtig ist und im internationalen Schrifttum mit recht unterschiedlichen Häufungen angegeben wird. Dabei variiert die Häufigkeit zwischen 1 und 4%.

3. und 4. Die Kinderärztin Dr.L#### war in der Funktion als kinderärztlicher Hausbesuchsdienst tätig, sie hatte keine Notarztfunktion. Da die Mutter des Kindes von einer starken Blutung berichtete und sich ausgiebige Blutspuren im Waschbecken fanden, wäre die sofortige Anforderung eines Notarztwagens angezeigt gewesen. Bei der von der Mutter beschriebenen Blutung hätte der Verdacht auf eine arterielle Blutung bestehen müssen. Derartige Blutungen können spontan sistieren durch Kontraktion der blutenden Arterie. Diese Blutungen sind jedoch tückisch, da sie jederzeit mit unverminderter Heftigkeit erneut auftreten können. Nur im Rahmen eines Notarztwagens wäre bei einer erneuten arteriellen Blutung eine adäquade Versorgung des Kindes notfallmäßige Intubation und Volumensubstitution möglich gewesen.

Es erscheint nach Sichtung der Akten befremdlich, dass nachdem die Mutter die Leitstelle verständigt hatte, nicht bereits primär ein Notarztwagen zum Einsatz gekommen ist.

Die Kinderärztin Dr.L#### war mit der Beurteilung der Situation offensichtlich überfordert. Anderenfalls hätte sie einen sofortigen Transport des Kindes durch einen Notarztwagen veranlasst. Zu den Standardmaßnahmen bei derartigen Komplikationen gehört unbedingt das Legen eines venösen Zugangs mit zumindest einer Elektrolytlösung.

Die Versäumnisse der Kinderärztin Dr.L#### wären jedoch für den weiteren Verlauf nur dann relevant gewesen, wenn es in der häuslichen Wohnung oder aber während des Transportes zu einer erneuten arteriellen Blutung gekommen wäre. Dieses ist jedoch nicht der Fall gewesen. Deshalb rsultieren aus den o.g. Versäumnissen von Dr.L#### keine relevanten Konsequenzen für den weiteren Verlauf.

5. Eine Übergabe von Arzt zu Arzt gehört zum Standard bei einer notfallmäßigen Einweisung ins Krankenhaus, wenn es sich nicht um Bagatellfälle handelt oder aber dieses durch eine Notfallsituation nicht möglich ist.
Im vorliegenden Falle wäre natürlich eine Übergabe von Arzt zu Arzt sinnvoll gewesen..."

"Dem AiP B###### sind nach der Aufnahme des Kindes um 1:00 Uhr am 27.09.1996 folgende Versäumnisse vorzuwerfen:

- die Oberärztin im Hintergrunddienst wurde nicht unverzüglich verständigt

- trotz der dokumentierten Herz-Kreislauf-Daten von 1:15 Uhr wurde nicht realisiert, dass bei dem Kind ein hämorrhagisches Schockgeschehen vorlag

- es wurde kein venöser Zugang gelegt und eine Volumenersatztherapie eingeleitet

- es wurden kein Blutbild abgenommen und keine Konserven gekreuzt

- nach Eintritt der zweiten arteriellen Blutung um 2:35 Uhr wurde das Kind zwar sofort (Anmerkung; die Mutter kann die Wortwahl"sofort" seitens des Gutachters hier keinesfalls bestätigen, es können 20 Minuten gewesen sein !!! -Verfasser MB) in den OP transportiert, es wurde jedoch nicht der Versuch unternommen, die Blutungsquelle mit Kornzange und Tupfer zu komprimieren."...

"... selbst wenn dieses unterblieben wäre (die Operationsrevision in Intubationsnarkose unter Facharztstandard ist gemeint), wären durch einen liegenden venösen Zugang und laufende Volumensubstituion die Ausgangsbedingungen für die Beherrschung einer erneuten Blutung wesentlich besser gewesen. Insbesondere wäre bei Präsens der Oberärztin durch die Möglichkeit einer sofortigen Intubation das Risiko einer manifesten Aspiration wesentlich geringer gewesen. Es kann festgestellt werden, dass durch eine vorherige Volumenersatztherapie und die Kompression des Tonsillenbettes beim Auftreten der zweiten Nachblutung die Risiken der Entwicklung eines deletären hämorrhagischen Schocks und einer massiven Blutaspiration hätten wesentlich vermindert werden können.

Die Versäumnisse des AiP B###### sind im Rückblick nur durch elementare fachliche Inkompetenz oder aber durch naive Sorglosigkeit in Verbindung mit Selbstüberschätzung zu erklären. Der letale Ausgang des Nachblutungsgeschehens ist ursächlich wesentlich auf die schweren Versäumnisse des AiP B###### , die als Verstöße gegen elementare Behandlungsstandards zu betrachten sind, zurückzuführen. Diese Versäumnisse sind damit als schwerwiegende Behandlungsfehler zu werten." ..

aus einem weiteren Gutachten der medizinischen Dienste der Krankenkassen:

"1.Fakt ist: als der Anästhesist in den OP kam, befand sich das Mädchen im schweren hämorrhagischen Schock. Der Blutdruck war nicht meßbar, die Herzfrequenz lag bei 150/min. Das Hämoglobin ( allerdings erst eine Stunde später untersucht ) ergab etwa 5,5 g/dl. Aufgrund dieser Parameter errechnet sich ein Blutverlust von annähernd der Hälfte des normalen Volumens. Zugleich hatte das Kind aber auch massiv aspiriert. Abgesehen von dem Verlust an Sauerstoffträgern hatte es einen großen Teil seiner Atemfläche eingebüßt, was einen zusätzlichen Sauerstoffmangel für den Organismus bedeutete. Das bewußtlose Kind war damit präfinal.
5 Minuten nach der Intubation wird die Herzaktion bradycard, weitere 5-10 Minuten später dokumentiert der Anästhesist Asystolie (Herzstillstand). Erst 1 Stunde später sind im Zuge von Reanimationsmaßnahmen Herzaktionen nachweisbar."....

.."Ihre Fragestellung:vermuteter Behandlungsfehler
Unsere Beurteilung:
Die hauptsächlichen Versäumnisse in der Notfallbehandlung während der frühen Morgenstunden des 27.09.1996, soweit sie das HNO Fachgebiet betreffen, liegen darin, daß nicht schon in der Wohnung der Patienten und nicht im Krankenwagen und auch nicht einmal nach dem Eintreffen in der Klinik ein venöser Zugang zum Ersatz des Volumenmangels gelegt wurde. Außerdem hätte unverzüglich eine Inspektion der Wunde in Narkose und ggf. chirurgischer Blutstillung erfolgen müssen unter unverzüglicher Hinzuziehung der diensthabenden Oberärztin."....

"Kassenfrage 3: Als die postoperativen Blutungen im Rachen des Kindes einsetzten, informierte Frau Bärwolff umgehend die HNO-Klinik. Von diesem Moment an bis zur tatsächlichen Einlieferung des Kindes ins Krankenhaus verging ca. 1 Std. Die Wohnung der Familie Bärwolff liegt ca. 6-7 Fahrminuten von der Klinik entfernt. Wurden ihres erachtens schnellstmöglich differentialdiagnostische Maßnahmen eingeleitet?
Oder hätte diese zeitliche Verzögerung ggf. sogar verhindert werden können/müssen? Wer hat ggf.diese Zeitverzögerung zu verantworten?"

"Kassenfrage 3: Die Zeitverzögerung hat die Notärztin zu verantworten, da schon die blutverschmierte Umgebung im Badezimmer bei der bekannten Vorgeschichte keine andere Deutung als eine TE - Nachblutung zuließ. Es ist auch gegen alle Vernunft, die Untersuchung des Rachens zu unterlassen mit der nachträglichen Begründung, dadurch möglicherweise weitere Blutungen hervorzurufen. Auch ohne Racheninspektion hätte sie auf schnellst möglichen Transport ins Krankenhaus drängen müssen.
Kassenfrage 11: Der AiP hat sich ebenfalls unverantwortlich zögernd verhalten. Er hätte mit oder ohne Inspektion des Rachens sofort eine Untersuchung in Narkose veranlassen müssen. Die umständliche Suche nach der Blutungsquelle durch Provokation mit einem Stieltupfer ist nicht lege artis.
Die Ursache der Nachblutung (arteriell oder parenchymatisch ) ist bei dieser Überlegung belanglos.
Man muß ja sowieso davon ausgehen, daß das Kind von etwa 23.30 Uhr bis zum Ende der OP um 7.30 Uhr ununterbrochen, leider zeitweise unbemerkt geblutet hat.".

zur "Aufnahmeuntersuchung" wird auch zu der Fragestellung - Entsprach der vom Arzt im Praktikum vorgenommene Versuch, die Tonsillenbetten mit einem Stieltupfer zu provozieren, um zu sehen, auf welcher Seite es ggf. bluten könnte, dem medizinischen Standard, insbesondere unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der AiP dies ohne Hinzuziehung von Fachärzten (HNO und Anästhesie) in einem einfachen Behandlungszimmer tat? - wie folgt dargelegt: "Wenn der Verdacht auf Vorliegen einer arteriellen Blutung aus den Tonsillenbetten besteht, ist eine Provokation der Tonsillenbetten mit Stieltupfern zur Lokalisation einer evtl. Blutungsquelle nur dann vertretbar, wenn dieses
1. durch einen erfahrenen Arzt durchgeführt wird und
2. die personellen und apparativen Voraussetzungen für eine sofortige Intubation und konsekutive operative Blutstillung gegeben sind.

Bei möglicher arterieller Blutungsquelle ist die Provokation der Tonsillenbetten mit einem Stieltupfer in einem Behandlungsstuhl durch einen unerfahrenen Arzt ( ohne Möglichkeit der sofortigen Intubatation durch einen qualifizierten Arzt) eher eine Herausforderung des Schicksals als ein verantwortungs - bewusstes und rational begründetes ärztliches Verhalten. ....."

Die Fragestellung - "Hätte der Chefarzt der HNO-Klinik organisatorisch sicherstellen müssen, dass ein Arzt im Praktikum nicht alleine zu einem Dienst eingeteilt wird, da in einer solch spezialisierten Klinik jederzeit mit Notfällen der vorliegenden Art zu rechnen ist?-
wird wie folgt beantwortet:"Der Chefarzt einer hauptamtlichen HNO-Abteilung ist verpflichtet sicherzustellen, dass der diensthabende Arzt über alle zu erwartenden Notfälle im Bereich der HNO-Heilkunde ausreichend informiert ist und auch in der Lage ist, die erforderlichen Notfallmaßnahmen zur Erhaltung der vitalen Funktionen einzuleiten, bis der fachärztliche Hintergrunddienst präsent ist. Hierzu gehören natürlich auch Anweisungen an die diensthabenden Ärzte, in welchen Fällen der fachärztliche Hintergrunddienst obligat zu verständigen ist.
Da es sich bei der Tonsillennachblutung um eine relativ häufige postoperative Komplikation in der HNO-Heilkunde handelt, wäre es obligat gewesen, den AiP auf derartige Notfallereignisse vorzubereiten. Nach den Ausführungen von PD.Dr.E#### in seinem Schreiben vom ##.##.1998 wurde der
AiP B###### nach achtmonatiger Tätigkeit in der HNO Klinik Erfurt ( im Rahmen der PJ-Ausbildung war er vorher bereits vier Monate in der HNO-Klinik der UNI Jena tätig) im Juni 1996 in das Dienstsystem übernommen, nach dem er zuvor drei Dienste mit anderen Kollegen absolviert hatte und vorher noch ein "Oberarzt-Testat" durchgeführt worden ist. .."

weiter ist zu lesen: .."wäre bei einer frühzeitigen Verständigung der Oberärztin und der Entscheidung zu einer geplanten operativen Blutstillung der hypoxisch bedingte Hirntod mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermeidbar gewesen. Ebenso hätte man bei einem rechtzeitigen Legen eines venösen Zuganges und frühzeitigem Volumenersatz ein Multiorganversagen im hämorrhagischen Schock mit großer Wahrscheinlichkeit vermeiden können.
Selbst wenn nur ein venöser Zugang gelegt worden wäre und sofort eine Volumenersatztherapie eingeleitet worden wäre, wären bei der erneuten arteriellen Blutung um 2:35 Uhr die Möglichkeiten einer erfolgreichen Beherrschung dieser Notfallsituation wesentlich besser gewesen. "