im Auftrage der Staatsanwaltschaft Erfurt
im Ermittlungsverfahren gegen Dr. #### ##### Dr. ####
####, Dr. #### #### wegen des Vorwurfs der fahrlässigen
Tötung zum Nachteil des Kindes Cornelia Bärwolff.
Die Staatsanwaltschaft Erfurt übersendet zum Gutachtenauftrag vom 05.
07. 2000 sowie vom 08. 08. 2000
- 3 Bände Ermittlungsakten 102 Js 183/96 (I - III);
- eine Hängemappe von 1996 mit Krankenunterlagen betreffend die
Patientin Cornelia Bärwolff, Klinik für Anästhesie (IV);
- ein blaues Heft der ############# ###### von 1992 (V);
- Krankenunterlagen, ####### ######von 1996 (Klinik für HNO)-
(VI);
- je ein grünen Heftstreifen vom ####### ###### mit Ambulanzkarte
(VII);
ergänzende Ausführungen der Bevollmächtigten der Anzeigeerstatter
vom 19. und 22. 01. 2001.
- Das HNO-ärztliches Sachverständigengutachten Prof. Dr. #########,
###### wird dem Gutachter mit dem Aktenkonvolut als Anlage zugestellt.
Nachfolgend werden vom Gutachter Zitate kursiv wiedergegeben, zur
Fundstelle der Zitate werden die oben eingefügten römischen Ziffern
verwendet. Bei Zitaten aus den Ermittlungsakten werden Band und Seite
angegeben (z. B. II, 123), Hervorhebungen durch Fettdruck erfolgten
durch den Gutachter. Die "Fragen und Vorwürfe" (s. u.) werden durch
fortlaufende arabische Ziffern geordnet.
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A.) Der Auftrag wird von der Staatsanwaltschaft Erfurt
als Obergutachten wie folgt spezifiziert:
...bitte
ich um Erstattung eines Gutachtens aus dem Medizinischen
Fachbereich
der Anästhesie/Intensivmedizin zu der Frage, ob den
Be-
schuldigten und/oder
anderen Verantwortlichen des ####### ######
eine
für den Tod des Kindes Cornelia Bärwolff kausal gewordene
ärztli-
che Pflichtwidrigkeit
vorzuwerfen ist und ob gegebenenfalls bei Anwen-
dung der
erforderlichen Sorgfalt deren Tod mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
zu vermeiden gewesen oder zumindest später einge-
treten wäre.
Im
Hinblick auf die bereits vorliegenden Gutachten soll das von Ihnen zu
erstattende
Gutachten dazu dienen, die bislang in Teilen aufgetretenen
Widersprüche
im Ergebnis der sachverständigen und gutachterlichen
Stellungnahmen
zu der Frage einer schuldhaften Voraussehbarkeit und
Vermeidbarkeit
des Todes der Cornelia Bärwolff zu klären.
Ich
darf daher zunächst auf die HNO-fachärztlichen Gutachten
des Dr.
med.
##### ##### vom 16. 01. 1997 (El 119 - 128 Bd. I d. A.) und des
Prof.
Dr. med. habil. ####### vom 17. 07. 1998 (El 173 - 193 Bd. Id.
A.)
verweisen. Beide sind zu dem Ergebnis gelangt, daß trotz
einzelner
Behandlungsfehler
der Beschuldigten Dr. ##### und Dr. ###### letztend-
lich nicht
auszuschließen ist, bzw. nicht mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden kann, daß der Tod des Kind
es
auch
eingetreten wäre, wenn sämtliche in dem Gutachten
aufgeführten
Behandlungsmaßnahmen
lege artis erfolgt wären.
Diesem
Ergebnis widerspricht das anästhesiologische-intensivmedizini-
sche Gutachten
des Prof. Dr. med. ######## vom 30. 11. 1998 (El 56-
96
Bd. II d. A.), das Gutachten der Fachärztin für Anästhesie
und Innere
Medizin,
Dr. ########, vom 19. 10. 1999 (El 144 -163 Bd. II d. A.)
sowie
das Zusatzgutachten des Dr. med. ##### (Bereich der HNO-Heil-
kunde) vom
30. 08. und 28. 10. 1999 (El 165 f . Bd. II d. A.).Danach sol-
len
die
dort jeweils aufgeführten Behandlungsfehler und Verzögerungen
in
ihrem Zusammenspiel für den Tod des Kindes kausal gewesen sein,
mit
der Folge, daß auch dem Beschuldigten Dr. #### als Chefarzt der
HNO-Klinik
durch seine organisatorische Maßnahme (Duldung der Ein-
teilung eines
Arztes im Praktikum im Nachtdienst) ein Organisations-
verschulden
vorzuwerfen
sei.
Schließlich
verweise ich auf das anästhesiologisch-intensivmedizinische
Zusatzgutachten
des Prof. Dr. ####### vom 03. 04. 1998 (El. 194-199
Bd.
I d. A.). Dieser ist zu dem Ergebnis gelangt, daß mit höchster
Wahr-
scheinlichkeit der
lange verkannte und nicht rechtzeitig therapierte hä-
morrhagische Schock
ursächlich für den fatalen Verlauf gewesen ist.
2
Unter
Zugrundelegung der seinerzeit hier erfolgten Fragestellungen B.
17
If. Bd. I d. A., der auf El 178 Bd. Id. A. unter Ziff. 1-10
aufgeführten
„
Vorwürfe" sowie der auf B l. 144-146 Bd. II d. A. unter Nr.
1-17
erwähnten
Fragen bitte ich — soweit diese Ihren Fachbereich betreffen —
Ihrerseits
ein Gutachten zu dem eingangs formulierten Beweisthema zu
erstatten.
Zur
Klarstellung möchte ich abschließend noch darauf
hinweisen, daß
zum
Zeitpunkt der Gutachtenserstattung durch Prof. Dr. med. ##########,
der
u. a. die Behauptung feststellt, es sei bei dem später
verstorbenen
Kind
eine Fehlintubation erfolgt, die Zeugenaussagen einzelner
behan-
delnder Ärzte
und Pflegepersonal (vgl. Bl. 118 - 139 und 169 -176 Bd.
IIId.
A.) noch nicht vorgelegen haben".
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Die Fragestellungen Blatt 171 ff. Bd. I d. A. lauten:
"Sind
Untersuchung, Diagnose und Behandlung, insbesondere in der
Nacht
zum 29. 09. 1996, durch den Beschuldigten oder andere Ärzte
fehlerhaft erfolgt?
(1)
Wie
hätten Untersuchung, Diagnose und Behandlung richtigerweise
er-
folgen müssen?
(2)
Beruht gegebenenfalls der Fehler auf pflichtwidrigem Vorgehen? (3)
Hätte
bei richtigem Vorgehen der eingetretene Zustand oder tödliche
Ausgang
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermieden
oder
- mit derselben o. a. Wahrscheinlichkeit - in nennenswerten Ausmaß
verringert
(Gesundheitsverschlechterung) bzw. in zeitlicher Hinsicht
nicht
unerheblich hinausgeschoben werden können (Tod) (4)
Sind Organisationsmängel kausal im o. a. Sinne geworden? (5)
Wer ist gegebenenfalls für die Organisationsmängel verantwortlich?" (6)
Die auf Bl. 178, Bd. I d. A. aufgeführten Vorwürfe lauten:
"Die
Operation (Tonsillektomie am 20. 09. 1996) und die unmittelbare
Nachsorge
seien nicht sachgerecht erfolgt. (7)
Von
Seiten der Notärztin und des Krankenhaustransportes hätte
schneller
gehandelt
werden müssen. (8)
Bereits
nach der 1. Blutung in der häuslichen Wohnung hätte ein
venöser
Zugang
angelegt werden müssen, dieses hätte zunächst durch
die Notärztin
erfolgen
sollen bzw. später in der Klinik durch den Arzt im Praktikum
B######
nachgeholt werden müssen.(9)
3
Die
Notärztin hätte das Kind persönlich übergeben
sollen, zumal wohl
kein
weitere Notfall gemeldet war. (10)
Der
diensthabende Arzt B##### hätte den Hintergrunddienst gleich bei
der
Aufnahme informieren müssen. (11)
Herr
B##### hätte sofort Laboruntersuchungen speziell ein Blutbild
veranlassen sollen
und dies nicht erst für den kommenden Tag anordnen
dürfen.
(12)
Herrn B###### wird vorgeworfen, daß er nicht gleich eine operative Blutstillung vorgenommen habe. (13)
Bei
neu aufgetretener Blutung hätte Herr B###### nicht selbst
telefonieren
sollen,
sondern er hätte lieber eine manuelle Kompression der
Wundbetten
vornehmen sollen. (14)
Es
wird vorgeworfen, daß die Intubation nicht durch Herrn B######
sofort erfolgt
sei, sondern 20 Minuten bis zum Eintreffen des Anästhesisten
vergingen.
Mindestens hätte eine Maskenbeatmung vorgenommen werden
müssen.
(15)
Es wird die fehlende Qualifikation des Dienstarztes als ein Organisationsverschulden der Klinikleitung angesehen. (16)
Die Gesprächsführung speziell nach Eintreten des bedauerlichen Zwischenfalles hätte offener und entgegenkommender sein sollen". (17)
Bd. II, 144-146 d. A. Nr. 1-17 erwähnten Fragen lauten:
Handelt
es sich bei der Tonsillektomie hinsichtlich der Art und Häufigkeit
seiner
Durchführung in Deutschland eher um einen medizinischen„Routineeingriff'?
(18)
Ist
die postoperative Blutung eine typische Komplikation der
Tonsillektomie?
(19)
Als
die postoperativen Blutungen im Rachen des Kindes einsetzen,
informierte Frau
Bärwolff umgehend die HNO-Klinik. von diesem Moment an bis
zur tatsächlichen Einlieferung des Kindes ins Krankenhaus
verging ca.
1Stunde. Die Wohnung der Familie Bärwolff liegt etwa 6-7
Fahrminuten von
der Klinik entfernt. Wurden Ihres Erachtens schnellstmöglich differentialdiagnostische
Maßnahmen eingeleitet? Oder hätte diese zeitliche
Verzögerung ggf. sogar verhindert werden können/müssen?
(20)...
4
Wer hat ggf. diese Zeitverzögerung zu verantworten? (21)
Welche Maßnahmen hätten in welchem Zeitraum gemessen am medizinischen Standard des Jahres 1996 im Anschluß an den erstmals beim Eintreffen der Notärztin von der Mutter geschilderten Blutverlust von 1/2 Liter zur Abwendung des gesundheitsbedrohlichen Zustandes des Kindes durchgeführt werden müssen? (22)
Hätte die notärztlich tätig gewordene Ärztin, Frau Dr. #####, angesichts der Ernsthaftigkeit der Lage nicht einen sogenannten Rettungswagen anfordern müssen, statt nur einen Krankenwagen zu informieren, der nicht in kürzester Zeit verfügbar ist? (23)...
Welche Maßnahmen müssen in einem solchen Fall bis zum Eintreffen des Krankenwagens ergriffen werden? (24)
War angesichts der ernsthaften Lage nicht eine Übergabe von Arzt zu Arzt, d. h. von Frau Dr. ##### an den diensthabenden Arzt im Praktikum erforderlich gewesen? Hätte darüber hinaus die notärztlich tätig gewordene Ärztin unter Berücksichtigung ihrer bisherigen Aussagen zum Geschehensablauf nicht auch auf die Benachrichtigung des fachärztlichen Hintergrunddienstes bestehen müssen? (25)
Wann hätte entsprechend des medizinischen Standards nach Erkennen der Notsituation ab 00.00 Uhr die Hintergrunddienst habende Oberärztin, Frau Dr. #########, vom Arzt im Praktikum, Herrn #######, spätestens informiert werden müssen? (26)
Hätte den diensthabenden Nachtschwestern nach der stationären Aufnahme des Kindes Cornelia bewußt sein müssen, daß lediglich die Anwesenheit eines Arztes im Praktikum nicht ausreicht, um auf eine solche Situation adäquat zu reagieren? (27)
Hätte der AiP nicht unmittelbar nach der stationären Aufnahme des Kindes weitere Maßnahmen wie insbesondere einen venösen Zugang legen und ein Blutbild machen müssen (vor allem vor dem Hintergrund des um 01.15 Uhr festgestellten Blutdrucks von nur 100/50 mmHg)? (28)
Welche ärztlichen Maßnahmen sind im einzelnen in einem solchen Fall ab stationärer Aufnahme zu ergreifen? (29)
Entsprach der vom Arzt im Praktikum vorgenommene Versuch, die Tonsillenbetten mit einem Stieltupfer zu provozieren, um zu sehen, aufweicher Seite es ggf. bluten könnte, dem medizinischen Standard, insbesondere unter Berücksichtigung der Tatsache, daß der AiP ohne Hinzuziehung von Fachärzten (HNO und Anästhesie) in einem einfachen Behandlungszimmer tat? (30)
5
Hätte bei einem früheren Legen eines venösen Zugangs überhaupt der spätere ZVKgelegt werden müssen? (31)....
Hätte ein frühzeitiger venöser Zugang Aussagen über das Ausmaß des Volumenmangels ermöglicht? (32)
Ergibt sich aus der Erfolglosigkeit aller Reanimationmaßnahmen bis zum Eingreifen der Oberärztin, Frau Dr. #########, daß über einen Zeitraum von 30 Minuten in die Speiseröhre und nicht in die Lunge intubiert wurde? (33)...
Wenn ja, hätte dieser Beatmungsfehler dem Anästhesisten, Herrn Dr. #######, früher auffallen müssen? (34)
Hätte der Chefarzt der HNO-Klinik organisatorisch sicher stellen müssen, daß ein Arzt im Praktikum nicht alleine zu einem Dienst eingeteilt wird, da in einer solch spezialisierten Klinik jederzeit mit Notfallen der vorliegenden Art zu rechnen ist? (35)
Wenn die Hintergrunddienst habende Oberärztin unverzüglich nach stationärer Aufnahme des Kindes vom Arzt im Praktikum benachrichtigt worden wäre und sodann schnellstmöglich einen venösen Zugang gelegt hätte und operativ unter Intubationsnarkose hätte reagieren können, welche der eingetretenen Komplikationen einschließlich des Todeseintritts wären dann
- mit Sicherheit oder
- mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit oder
-
mit welchem sonstigen Wahrscheinlichkeitsgrad nicht eingetreten
oder
geringer ausgefallen? (36)
Handelt es sich bei den eingetretenen Komplikationen um Ereignisse, mit deren Eintreten
- ein AiP in der Ausbildung zum HNO-Facharzt
- ein HNO-Facharzt
- eine Kinderärztin
- der Chefarzt einer HNO-Klinik
in einem solchen Fall aufgrund der ärztlichen Erfahrung jederzeit rechnen muß? (37)
Welcher der beteiligten Ärzte oder des nicht ärztlichen Personals hat sich demnach ggf. nicht mit dem medizinischen Standard des Jahres entsprechend verhalten?" (38)
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B.) Sachstand (einschl. bisheriger gutachterlicher Stellungnahmen)
Die Schülerin Cornelia Bärwolff, geb. 22. 11. 1988, wurde am 20. 09.
1996 in der HNO-Abteilung des ###### ###### an den Mandeln wegen
einer chronisch unspezifischen Tonsillitis operiert. Das Kind wurde am
26. 09. 1996 bei Wohlbefinden aus der stationären Behandlung entlassen.
In der Nacht vom 26. auf den 27. 09. 1996 kam es im häuslichen Bereich
zu Luftnot und Blutungen aus dem Hals, wobei viel hellrotes Blut ausgespuckt
wird. Die Mutter brachte die Tochter ins Bett (Anm1) und telefoniert gegen
00.00 Uhr mit der Kinderstation der HNO-Klinik. Es wird empfohlen
den ärztlichen Notdienst zu benachrichtigen, was. auch geschieht.
Von der Leitstelle wird die Kinderärztin Dr. ##### in die Wohnung der
Bärwolffs geschickt, die nach einiger Verzögerung eintrifft, das Kind im
Bad untersucht und die Einweisung in das Klinikum ##### veranlaßt.
Die Notärztin begleitet das Kind auf dem RTW (Anm2) in die Klinik Um 01.00
Uhr des 27. 09. 1996 wird C. Bärwolff auf der HNO-Station des #####
###### aufgenommen. Als alleiniger diensthabender Arzt war der
Arzt im Praktikum ###### in der HNO-Klinik präsent. Eine Übergabe
von Arzt zu Arzt findet nicht statt. Die Mutter bleibt Jedoch bei dem
Kinde. Als fachärztlicher Hintergrunddienst stand Dr. #########, die
sich nicht im Krankenhaus aufhielt, auf Abruf zur Verfügung.
Die Notärztin schreibt (Bd I, Bl. 32):
„Ich
hatte in der Nacht vom 27.128. 10 1996 kinderärztlichen
Haus-
besuchsdienst und
bekam den Einsatz etwa um 0.00 Uhr. Wir trafen nach
kurzer
Verzögerung durch falsche Hausnummer um 0.20 Uhr in der
Wohnung
ein. Das Kind saß auf dem Badewannenrand und lag mit dem
Arm
auf dem Waschbecken. Es blutete zu dem Zeitpunkt nicht mehr, ich
forderte
sofort einen Krankenwagen an, der jedoch erst um 0.50 Uhr
kam.
Das Mädchen war blaß, aber bei vollem Bewußtsein und
antwortete
mit
Kopfnicken (ich hatte sie gebeten, nicht zu sprechen) auf meine
Fragen,
ob es ihr gut ginge und sie keine Schmerzen habe: Der Puls war
während
der halbstündigen Wartezeit gut gefüllt und kräftig
bei einer
Frequenz
von 80 bis 100/min. Auch sonst gab es keine Zeichen für ein
beginnendes
Kreislaujversagen. Ich habe weder den Blutdruck gemessen,
noch
Mund- und Rachenhöhle inspiziert, um keine neue Blutung
auszulösen.
Ich hielt das Kind die ganze Zeit in dieser etwas unbeque-
7
men Lage, denn es war nicht zu einer Lageänderung bereit, womit es instinktiv sicher recht hatte. Es lief dann die wenigen Schritte bis zum Hausflur, wo wir es auf die Trage betteten. Auch im Krankenwagen war es voll ansprechbar, Kreislauf und Puls stabil. In der HNO-Klinik begleitete ich es noch auf eine Art Aufnahmestation, wo ich aber den diensthabenden Arzt nicht sah. Die Schwester sagte nur, daß sie das Mädchen jetzt mit dem Fahrstuhl auf die Station V brächte, wo der Arzt schon wartet. Darauf bin ich mit meinem Fahrer gegangen. Das verspätete Eintreffen des Krankenwagen muß mit unserer Leitstelle sicher besprochen werden. Ich kann aber sagen, daß es bis dahin nicht zu einer Verschlechterung des Zustandes des Kindes gekommen ist. "
Mit Datum vom 12. 11. 1996 (B1.49, Bd. I) gibt Frau Dr. ##### zu Protokoll,
daß der Blutverlust von Cornelia Bärwolff erheblich gewesen sein
muß, als sie das Kind in der Wohnung untersuchte:
„Das ganze Waschbecken im Bad war blutverschmiert (über die verlorene Blutmenge kann ich aber nichts aussagen und auf dem Waschbeckenrand lag ein blutverschmiertes, tupfergroßes Ding, das sich nach Auswaschen als ein etwa 4x3 cm großes, flaches und frisches Gewebestück herausstellte. Die Abstoßung dieses toten Gewebes war sicher die Ursache für die Blutung. Auf meine Empfehlung nahm Frau Bärwolff das Gewebsstück mit in die HNO-Klinik und übergab es dem behandelnden Arzt."
Nach Angaben der Eltern (I, 21-22) wird auf der Bettenstation der HNO
nach der Aufnahme von Cornelia Bärwolff eine Untersuchung des Halses
durchgeführt. Die Aufforderung der Mutter die Patientin sofort zu
operieren, wird ignoriert, ebenfalls die Aussage, daß Cornelia viel Blut
verloren habe. Die Koagel, die in der Wohnung ausgespuckt worden
sind, wurden dem Aufnahmearzt gezeigt. Die Aufnahmeuntersuchung
des Halses ergibt keine sichtbare Blutung, es wird lediglich ausgetupft.
Nach den Angaben der HNO-Klinik (unterzeichnet #######, Dr. #######,
PD Dr. ####) (I, 30-31) "bestand zum Zeitpunkt der stationären
Aufnahme des Kindes kein Anhalt für eine akute Blutung" Die Wundbetten
wurden durch den AiP ###### in sitzender Position des Kindes inspiziert.
Dort "war kein Anhalt für eine Blutungsquelle bzw. Blutungsursache sowie kein Blutkoagel ersichtlich. Während die Patientin mit einer Eiskrawatte versorgt wurde, erfolgte die wiederholte Kontrolle des enoralen
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Befundes mit gleichbleibendem Ergebnis. Eine Kontrolle des Blutdruckes ergab 150/100 (1.15 Uhr). Nachkontrollen 1.45 und 2.15 bestätigten das Ergebnis. Das Kind erschien trotz von der Mutter geschilderter Nachblutung in subjektiv und objektiv wohlbefmdlichen Zustand. Ein mit Thrombocoll getränkte Tupfer -wurde kurzzeitig in beide Wundbetten verbracht, wobei diese nach Inspektion nur diskret blutig waren. Während dessen zeigte mir die Mutter ein fragliches während der Blutung durch das Kind hervorgebrachtes Gewebestück, welches nicht zuzuordnen war.
Da eine erneute enorale Kontrolle oben genannten Befund ergab, wurde das Kind ins Bett gebracht. Durch die Mutter selbst sowie die diensthabende Nachtschwester sollte die vorübergehende Kontrolle erfolgen. Ich versicherte mich ca. 02.00 Uhr erneut durch Überprüfung der Wundbetten am Bett sowie Beurteilung von hervorgebrachtem Speichel über das Nichtvorliegen einer erneuten Blutung. Die Patientin sollte eine eingenommene stabile Seitenlage einbehalten.
Ungefähr eine halbe Stunde später gegen 02.35 Uhr ereignete sich in meiner Abwesenheit von Station V eine akute und massive Nachblutung, in deren Verlauf auch verschlucktes Blut erbrochen wurde. Schwester ###### informierte mich darüber sofort telefonisch und begann zusammen mit der Mutter den Mund abzusaugen. Umgehend begab ich mich auf Station V. Bei meinem Eintreffen verschlechterte sich die Atmung des Kindes aufgrund der Aspiration von Blut und Erbrochenem, so daß ich sofort den diensthabenden Anästhesisten (Dr. ######) über die Notwendigkeit einer augenblicklich durchzuführenden Intubation im OP- Saal der HNO-Klinik ca. 02.45 Uhr informierte. Darüber hinaus bat ich telefonisch die diensthabende Op-Schwester (Schw. #######) in den Op-Saal zu kommen. Nach Transport mit dem Fahrstuhl wurde bei Eintreffen in den Op-Saal das Absaugen des Mund- und Nasenrachen fortgesetzt. Der nahezu zeitlich parallel eingetroffene Anästhesist führte die Intubation des Kindes ca. 02.55 Uhr durch. Nach erfolgreicher Intubation und Freisaugen der Bronchien über den Tubus sowie Beatmung, informierte informierte ich telefonisch Oberärztin Hoffmann (03,10 Uhr) über die Ereignisse und erbat ihr sofortiges Kommen. Ca. 03.25 Uhr waren keine Herzaktionen des Kindes mehr zu verzeichnen und es machte sich somit eine kardiopulmonale Reanimation erforderlich. Unter Mitwirkung der hinzugezogenen Oberärztin ######### der Anästhesie wurden zusätzlich mehrere periphere und ein zentral-venöser Zugang gelegt. Über diese erfolgte die Gabe von 8 Blutkonserven, Elektrolytlösungen und Plasma sowie die Kontrolle der aktuellen Paraklinik. Gegen 04.10 Uhr hatte sich der Zustand des Kindes soweit stabilisiert, daß eine Versorgung der Blutung aus den Tonsillenlogen durch die Oberärztin ######## durchgeführt werden konnte. Parallel hierzu fanden sich im Rahmen der erforderlichen Reanimation wieder zunehmende beidseitige Pupillenverengungen sowie ein Schluckreflex. Die Wundversorgung dauerte ca. bis 07.30 Uhr aufgrund von diffusen Schleimhautblutungen im Rahmen einer Gerinnungsentgleisung an. Darüber hinaus
9
machten sich in diesem Zusammenhang die Plazierung von Choanal- Ballons beidseits sowie eine Mund-Rachen-Tamponade erforderlich.
Hiernach erfolgte thoraxchirurgisch die Entlastung eines Hämatopeumothorax rechts mittels einer Saug-Drainage. Ersterer entstand bei dem Versuch der Plazierung eines Subclaviakatheters.
Wir verlegten in Begleitung von Frau Oberarzt ###### (Anästhesie) das oben genannte Mädchen nach Absprache mit den Anästhesisten, versorgt mit mehreren peripher-venösen und einem zentral-venösen Katheter, intubiert, mit liegender Saug-Drainage rechts, Choanal-Ballons beidseits und einem tamponierten Mundrachen in die Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin (KAI).
Frau #. ###### hatte auf der Station V (HNO-Kinderstation) Nachtdienst
und sagt folgendes aus (1,47):
„...Ein Arzt war nicht in Begleitung. Die beiden Transporteure schoben die Trage in das Behandlungszimmer. Zu einer möglichen vorausgegangenen Behandlung hatten beide uns nichts gesagt. Unserseits erfolgten auch keine Fragen....
Der augenscheinliche Zustand des Kindes war: blasse Haut (Blässe war bei diesem Kind aber auch bereits bei vorangegangenen Behandlungen erkennbar gewesen), die Blutungen hatten aufgehört, d. h. es trat kein Blut aus Mund und Nase heraus. Das Kind war bei Bewußtsein und ansprechbar. Es klagte nicht über Schmerzen. Ich setzte das Kind in den Krankenstuhl. Der Herr ####### tupfte die Wundstellen aus. Er begutachtete genau den Zustand der Wunden und stellte fest, daß die Blutungen aufgehört haben. Wörtlich sagte er im medizinischen Sprachgebrauch: „Die Blutungen stehen, es sieht gut aus. Legen sie das Kind in das Bett." Das tat ich dann auch und er gab mir die Anweisung, eine Eiskrawatte anzulegen und Kreislaufkontrollen durchzuführen. Diese waren natürlich bei dem Zustand des Kindes in sehr kurzen Abständen durchzuführen. Es waren Minutenabstände.Bis zum Eintreten der erneuten Blutungen habe ich noch 2 oder 3 Eiskrawatten angelegt. Bei diesen bisher geschilderten Maßnahmen war die Mutter des Kindes anwesend, sie hielt sich auch im Krankenzimmer bei ihrem Kind auf. Für mich gab es keine Anweisung, ebenfalls ständig bei dem Kind zu wachen. Zumal ich auch die Pflicht hatte, die anderen Kinder zu kontrollieren.
Während der Kreislaufkontrollen und dem Wechsel der Eiskrawatten schlief das Kind.
Es könnte so zwischen 02.00 und 02.30 Uhr gewesen sein, als ich aus der Küche kam und Frau Bärwolff rief: „Schwester, mein Kind blutet!" Ich war sowieso gerade im Begriff, in das Krankenzimmer des Kindes zu gehen. Ich eilte dort hin und es stellte sich folgender Zustand dar: Das Kind saß im Bett und aus dein Mund trat Blut. Sofort machte ich Herrn ####### telefonische Mitteilung, dazu mußte ich zwischenzeitlich in das Behandlungszimmer. Das waren nur Sekunden. Ich war sofort wieder am
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Krankenbett des Kindes und bettete es auf die Trage und fuhr es in das Behandlungszimmer. Das Kind blutete massiv und ich saugte das Blut aus er Mundhöhle ab. Das war einfach notwendig, da ein Ersticken eintreten konnte. Das Kind war zwar bei Bewußtsein, aber apathisch und schwer ansprechbar. Herr ####### traf nach sehr kurzer Zeit ein. Ich bin der Meinung, daß er ohne Zeitverzug und in kürzester Zeit zur Stelle war. Ich saugte immer noch das nachlaufende neue Blut ab und Herr ####### beobachtete den Zustand des Kindes und mein Absaugen. Die Frau Bärwolff stand daneben. Sie rief verständlicherweise dazwischen: „Mein Kind!" In die Behandlung hat sie nicht eingegriffen oder Ratschläge erteilt. Ich stellte dann die Frage, ob wir das Kind in den OP bringen. Dies bejahte er sofort und wir fuhren zum Fahrstuhl, über diesen nach unten und sofort in den OP.(Anm3) Zuvor hatte er noch telefonische Meldung nach unten gegeben. Ich lief bis zum Fahrstuhl mit bei dem Kind. Vom Behandlungsraum bis zum Fahrstuhl war keine Behandlungsmöglichkeit gegeben. Ich schob mit an der Trage und lief neben her. Ich hatte den Eindruck, daß sich der Zustand des Kindes verschlechtert hatte..... Hinzufügen möchte ich noch, daß er wie auch ich äußerst überrascht waren, über eine derartige massive Blutung. Ich selbst habe eine derartige massive Blutung in einem gleichartigen Fall noch nicht erlebt. So war Herr ####### ebenfalls überrascht...."
In den Krankenunterlagen der HNO-Klinik für C. Bärwolff von 1996 findet
sich folgender Eintrag (VI, 17):
"27. 9. Stationäre Aufnahme 1.00 h TE-Nachblutung ausgetupft mit Thrombocoll. Bekommt Eiskrawatte und RR-Kontrolle. Morgen bitte BB (Blutbild) machen lassen, in Labor angemeldet. 2.35 starke Blutung, Kind kam in den OP."
Auf Blatt VI, 18 ist notiert:
27.9. Zeit: 1.15 RR 100/50 Puls 128
1.45 100/50 124
2.15 100/50 124
Belege für minütliche Kreislaufkontrollen und den Wechsel der Eiskrawatte
finden sich ebenso wie der (I, 30) angegebene Blutdruckwert für
01.15 Uhr von 150/100 nicht.
Die ärztlichen Eintragungen auf Blatt 8-9 (VI) lauten:
"MR (Mundraum) mit blutig tingiertem Speichel gefüllt- nach Absaugen keine akute Blutungsquelle nachzuweisen, 0 Koagel, 0 Blutung Therapie: Station ??, Eiskrawatte, RR-Kontrolle, Kontrolle enoral.
01.00 (2 7. Okt) Ankunft des Kindes...
bis 02.00 Aufnahme; o frische Blutung, o Blutungsquelle
???,0 Anhalt für Koagel; Subjekt. Wohlbefinden des Kindes, Verschlu-
11
cken
von Blut im Vorfeld, mit Eiskrawatte versorgt, Speichel ??? Blutig tingiert,
0 Atemnot, erneute Kontrolle am Bett unauffällig.
Ca.
02.55: Anruf, erneute massive Blutung, Absaugversuche durch Schwester,
sofortige Verbringung in OP und Info an Anästhesisten (Dr. ######)
Ab ca. 02.55 Intubation, kurz darauf Reanimation erforderlich,
ca. 03.10 Info OÄ ########
ab 04.10 Versorgung Blutungsursache, spritzendes Gefäß H durch OÄ
######## bis ca 07.30..."
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Der Operationsbericht (VI, 12) von OÄ ####### enthält folgende Feststellungen:
"Vorkritik: Es handelt sich um eine massive Nachblutung nach Tonsillektomie am 6. p.o. TAG:
Nach erfolgter Reanimation des Kindes, Einstellen der Tonsillenbetten. Im Bereich des linken Tonsillenbettes ßndet sich nach Absaugen eines massiven Hämatoms ein spritzendes Gefäß am unteren Tonsillenpol links. Dieses wird mit 2x0 Monocrylfaden umstochen. Danach werden beide Tonsillenbetten über Tabotamp-Tamponade vernäht. Aufgrund des offenbar generell gestörten Gerinnungssystems kommt es im Bereich der Nase, des Nasenrachens und des Mundrachens zu diffusen Blutungen im Bereich der Schleimhaut....."
Aus dem Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin (I, 100 ff.)
... „Zustand nach zurückliegender operativer Entfernung beider Gaumenmandeln bei chronischer Gaumenmandelentzündung (klinische Angaben) und Nachoperation wegen Nachblutung: Im hinteren Bereich der Mundhöhle bds. im Bereich der durch mehrere Einzelknopfnähte gerafften vorderen und hinteren Gaumenbögen bds. sowie in den darunter liegenden ausgeschälten Gaumenmandelbetten aufgelagerte und wandverhaftete Blutgerinnsel. Unversehrtheit der größeren regionalen Schlagund Blutadern.
Zeichen des anhaltenden Schockgeschehens (Entblutungsschock bzw. Volumenmangelschock laut klinischer Angaben), des Multiorganversagens sowie der zentralen Dysregulation: Flüssiges Leichenblut in Herzhöhlen und Gefäßen. Schlaffe Erweiterung der Herzhöhlen. Toxische Schwellung und Verfettung der Leber, trübe Schwellung der Nieren, Vergrößerung und beginnende Auflockerung der Milz. Vermehrter Flüssigkeitsreichtum der Lunge, allgemeine Hirnerweichung (sog. Respiratorhirn)... Todesursache: Zentrale Dysregulation bei Sauerstoffmangelschaden des Gehirns (sog. hypoxischer Hirnschaden) nach Entblutungsschock infolge Nachblutung im Anschluß an operative Entfernung beider Gaumenmandeln.
12
In
der Nacht vom 26. zum 27. 09. 1996 erfolgte ein Anruf der Eltern
gegen 24.00
Uhr in der zuständigen Notarztzentrale, diese wollen bei dem Kind
einen „Blutsturz" bemerkt haben. Gegen 01.00 Uhr erfolgten die erneute
Einlieferung in die HNO-Klinik des #### ###### sowie die Vorstellung
beim diensthabenden Arzt. Das Kind sei noch zu Fuß in das Behandlungs-
zimmer
gelangt. Ein ca. 6x4 cm großes Blutgerinnsel sei durch
die Eltern bzw. den Notarzt in die Klinik mitgegeben worden.
Der diensthabende HNO-Arzt soll zum Zeitpunkt der Einlieferung einen Blutdruck von 100/50 mmHg sowie einen Puls von 128 Schlägen pro Minute gemessen haben. Eine akute Blutung sowie Blutauflagerungen im Mundgebiet will er hier nicht festgestellt haben, ebensowenig bei Nachkontrollen um 01.45 Uhr sowie 02.15 Uhr. Deshalb sei keine Indikation für einen Notfallversorgung bzw. för eine erneute Operation gegeben gewesen. Das Kind wurde jedoch zur Beobachtung stationär aufgenommen.
Gegen 02.35 Uhr sei in Abwesenheit des Arztes eine Nachblutung mit nachfolgendem Herzstillstand aufgetreten. Daraufhin erfolgten Wiederbelebungsmaßnahmen sowie eine Aus tamponierung bei der Gaumenmandelbetten und eine anschließende Raffung der zugehörigen vorderen und hinteren Gaumenbögen durch Nahtmaterial. Bei dem Versuch des Einlegens eines Venenkatheters in die rechte Unterschlüsselbeinvene sei als Komplikation Luft in die Brusthöhle rechts eingetreten (sog. Pneumothorax). Daraufhin wurde eine Brustkorbsaugdrainage rechts angelegt.
Im weiteren Verlauf kam es zur Weiterbehandlung auf der ITS unter den klinischen Zeichen des schweren Volumenmangelschocks, einhergehend mit Blutgerinnungsstörungen. Am 27. 09. 1996 versagte die selbständige Atmung. Am 29. 09. 1996 wurden bds. lichtstarre Pupillen festgestellt.Eine Röntgen-Computertomographie des Schädels ergab eine massive sauerstoffmangelbedingte Hirnschädigung. Am 02. 10. 1996 wurde das Kind per Kommissionsentscheid für hirntot erklärt...
...Infolge des bekannt gewordenen Blutverlustes einer postoperativen Nachblutung kam es zur Ausbildung eines Blutungs- und Volumenmangelschocks, dieser führte u. a. zu einem Herzstillstand sowie zu Blutungsgerinnungsstörungen (jeweils klinische Angaben). Die Zeichen des Multiorganversagens lassen sich auf das anhaltenden Schockgeschehen zurückführen. Letzteres führte zu einem Sauerstoffmangelschaden des Gehirns. Infolgedessen kam es zu einer zentral bedingten Dysregulation bzw. einem zentralen Herz-Kreislauf- Versagen als unmittelbare Todesursache...
...Die Sektion ergab keine Hinweise auf eine unsachgemäße Durchführung der operativen Gaumenmandelentfernung bds. bzw. auf ein unsachgemäßes operatives Vorgehen bei der notfallmäßigen Nachoperation. Insbesondere ergab die Präparation der größeren regionalen arteriellen und venösen Gefäße keinerlei Verletzungen...
... "Somit besteht kein Zweifel an der Kausalität zwischen der postoperativen Nachblutung und dem Tod des Kindes."
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Aus dem Gutachten von Dr. ##### vom Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung ########, (Bd I, 121 - 122):
...„Die Notärztin hat weder den Blutdruck gemessen, noch Mundhöhle und Rachen inspiziert, um keine neuerlichen Blutungen auszulösen. Das Kind saß bis zum Eintreffen des herbeigerufenen Krankenwagens auf dem Badewannenrand und war nicht bereit, diese Lage zu verändern.
Eintreffen des Krankenwagens gegen 00.50 Uhr. Das Kind lief dann die wenigen Schritte bis zum Krankenwagen, wo es auf die Trage gebettet wurde. Während des Transports zur Klinik waren die Kreislaujverhältnisse stabil und das Kind voll ansprechbar, eine Infusion wurde offensichtlich icht angelegt. Übergabe des Kindes mit seiner Mutter in der Klinik an die diensthabende Schwester, kein Kontakt der Notärztin mit dem diensthabenden Klinikarzt."
Laut Bericht des diensthabenden Klinikarztes (AiP) traf das Kind auf Station gegen 01.00 Uhr nachts ein. Der sofort erhobene enorale Befund ergab keine sichtbare Blutung, ein eingelegter Tupfer war lediglich diskret blutig fingiert. Blutdruck nach seinen Angaben 150/100 mmHg, Puls um 01.45 Uhr und 02.15 Uhr jeweils 125/min. Weitere Blutdruckmessungen erfolgten durch die Mutter des Kindes und sind im Verlaufsblatt der Klinik dokumentiert:
01.15 Uhr: Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 128/min;
01.45 Uhr: Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 124/min;
02.15 Uhr: Blutdruck 100/55 mmHg, Puls 124/min.
Das in die Klinik mitgebrachte Gewebsstück konnte von ihm nicht eingeordnet werden und wurde in einem Glas im Stationszimmer abgestellt und dann offenbar von der Stationsschwester später nachträglich zur histologischen Untersuchung ins Pathologische Institut des Klinikums gegeben. Laut Bericht des Pathologischen Institutes Erfurt hat es sich dabei um ein Blutkoagulum und nicht um ein Gewebsstück gehandelt. Das Kind wurde mit einer Eiskrawatte und in ein Stationsbett gelegt. Die Mutter verblieb am Bett des Kindes, die diensthabende Schwester und auch der AiP sahen wiederholt nach ihr. Gegen 02.35 Uhr kam es dann zu einer erneuten und massiven Blutung, die zu sofortiger Ateminsuffizienz des Kindes aufgrund erfolgter Aspiration von Blut und Erbrochenem führte. Der in der Nachbarklinik diensthabende Anästhesist wird sofort telefonisch benachrichtigt und um eine Intubation ersucht. Währenddessen war die diensthabende Schwester mit dem Absaugen des Blutes beschäftigt. Anschließend Transport des Kindes mit dem Fahrstuhl in den OP, wobei das Absaugen unterbrochen werden mußte und erst im OP-Saal fortgeführt werden konnte. Dort erfolgte die Intubation und anschließend Beatmung durch den herbeigerufenen Anästhesisten gegen 02.55 Uhr, also 20 Minuten nach Beginn der erneuten massiven Blutung. Gegen 03.35 Uhr war seitens des Kindes keine Herzaktion mehr zu registrieren, weshalb die sofortige kardiopulmonale Reanimation erfolgen mußte. Es wurden mehrere periphere und ein zentraler venöser Zugang (Subklaviakatheter) gelegt, wobei ein Hämatopneumothorax ge-
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setzt wurde. Der Zustand des Kindes stabilisierte sich gegen 04.10 Uhr, so daß die operative Versorgung der Blutungsquelle durch die inzwischen beigeholte diensthabende Oberärztin der HNO-Klinik erfolgen konnte. Laut O P-Bericht fand sich dabei ein spritzendes Gefäß am linken unteren Tonsillenpol, welches nach Absaugen eines Hämatoms sichtbar wurde. Dieses wurde umstachen und die Gaumenbögen über einem Tabotamp vernäht. Offenbar aufgrund einer jetzt generell gestörten Blutgerinnung kommt es im Bereich der Nase, des Nasen- und Mundrachen zu diffusen Schleimhautblutungen, die das Einlegen einer Belloque- Tamponade erforderlich machte. Gegen 07.30 Uhr steht die Blutung dann sicher. Wegen des während der Reanimation gesetzten Hämatopneumothorax erfolgte die Plazierung einer Pleuradrainage durch den Kinderchirurgen. Um 08.30 Uhr erfolgte die Verlegung des Kindes in die Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin im kreislaufstabilem Zustand zur weiteren Versorgung. Dort Exitus letalis am 02. 10.. 1996 gegen 17.30 Uhr, nachdem durch zerebrale Angiographie der Perfusionsstillstand verifiziert wurde."
Bl. 143-144, Bd. Id. A.:
„Gegen 02.35 Uhr kam es dann zu einer akuten und massiven Nachblutung.
Die Mandantin hatte zunächst laut aufgeschrieen und nach der Schwester gerufen. Die Schwester und Zeugin ######## ist hinzugekommen und hat mit der im Behandlungszimmer vorhandenen Liege das Kind in den schräg gegenüberliegenden Behandlungsraum gebracht. Dort hat die Schwester und Zeugin ####### das Kind abgesaugt. Der kurze Zeit später eintreffende Beschuldigte ####### hat keine weiteren Maßnahmen ergriffen, sondern hat angefangen, zu telefonieren.
Die zeitlichen Abläufe in der Stellungnahme des #### ###### vom 30. 09. 1996 mögen zutreffend sein.
Es sind telefonische Informationen an die Anästhesie um 02.45 Uhr erfolgt. Gleichzeitig ist die OP-Schwester informiert worden. Nach den durchgeführten Telefonaten sind weitere ärztliche Maßnahmen von Dr. ###### ebenfalls nicht ergriffen worden. Die Mandantin hat das Kind festgehalten. Das Absaugen hat die Krankenschwester und Zeugin ###### durchgeführt.
Die Mandantin kann sich verständlicherweise gut daran erinnern, daß gegen 02.40 Uhr/02.45 Uhr es zu einer schlagartigen Pupillenerweiterung beim Kind kam. Das Kind hat sich dabei auch überstreckt. Zu diesem Zeitpunkt telefonierte Herr Dr. #######. Zwischenzeitlich war bereits auch einmal der Absaugeschlauch vom Pumpgerät abgerissen.
Die Mandantin ist dann zusammen mit Herrn Dr. ####### und der auf der Liege befindlichen Tochter zum Aufzug gefahren. Beim Eintreffen in den OP-Bereich war zunächst niemand anwesend. Herr Dr. ####### hat dann den OP-Bereich nochmals kurz verlassen. Seit dem Springen der Pupillen im Behandlungszimmer hatte das Kind nicht mehr geatmet oder sich
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bewegt. Im OP-Bereich ist zunächst eine Krankenschwester gekommen. Später ist dann auch erneut Dr. ####### zurückgekehrt. In der Stellungnahme des Klinikums ###### vom 30. 09. 1996 wird angegeben, daß die telefonische Benachrichtigung des HNO-Hintergrunddienstes um 03.10 Uhr erfolgte (!).
Die Mandantin ist dann zunächst mit der Krankenschwester alleine im OP-Bereich. Einige Minuten später trifft der diensthabende Anästhesist Dr. ##### ein. Dieser beginnt dann, das erste Mal seit 02.35 Uhr, das Kind zu intubieren. Nach Erinnerung der Mandantschaft gelingt diesem nicht sofort, einen venösen Zugang zu legen. Der Anästhesist hat Mühe, eine Vene zu finden".
Aus dem Gutachten Prof.Dr. ######## (Bd 1,180-190):
„Aus dem Op-Bericht, dem Verlauf und dem Sektionsbericht läßt sich kein fehlerhaftes Verhalten bei der Tonsillektomie und der Nachsorge bis zum Zeitpunkt der Entlassung ableiten.
Der Vorwurf, daß die Zeit zwischen dem Auftreten der Blutungen im häuslichen Milieu und der Übergabe in der Klinik zu lang gewesen sei, besteht völlig bedingt zurecht, hat aber wohl keinen entscheidenden Einfluß auf die nachfolgende Situation gehabt, da es in der Zeit bis zur Aufnahme nicht und -weitere 1 ½ Stunden danach auch nicht geblutet hat. Außerdem war weder während des Transportes noch bei der stationären Aufnahme eine weitere Verschlechterung des Allgemeinzustandes erkennbar. Die Erklärung, daß die Hausnummer nicht gleich gefunden wurde, spielt somit eine untergeordnete Rolle...
Dieser Vorwurf ist im Zusammenhang mit dem Tod von C. Bärwolff unerheblich und bedarf wohl keiner weiteren Untersuchung.
Der
Vorwurf, daß weder von der Notärztin, noch von dem Arzt im
Praktikum in
der HNO-Klinik ein venöser Zugang gelegt wurde, ist
schwerwiegend und
bedarf einer genaueren Analyse.
Offensichtlich
ist der beginnende Volumenmangelschock von beiden Ärzten verkannt
worden, denn es gehört zu den ärztlichen Aufgaben, nach Erkennung
eines Schockes Sofortmaßnahmen zur Beseitigung der vitalen Bedrohung
einzuleiten. Dazu gehören neben dem Volumen- bzw. die
O2-Zufuhr — ggf. nach Intubation eine chirurgische Intervention, eine
intensivmedizinische Überwachung und eventuell eine
medikamentöse Therapie.
Bei stärkeren Blutungen besteht immer die Gefahr eines Volumenmangels. Ein venöser Zugang ist deshalb bei jeder stärkeren Blutung angezeigt, um mindestens Flüssigkeit - wenn nicht sogar Fremdblut und Medikamente zuführen zu können. Müdigkeit, Blässe und hohe Pulsfrequenz waren Anzeichen eines beginnenden Schocks, wenn diese Symptome auch allein genommen nur als unsichere Zeichen gewertet werden können...
Herr ###### hat es unterlassen, einen venösen Zugang zu schaffen, weil er offenbar, die auf einen Schock hinweisenden Symptome falsch
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gewertet bzw. unterschätzt hat. Das ist einerseits der Unerfahrenheit des sehr jungen Arztes zuzurechnen, andererseits war die Symptomatik auch wie oben beschrieben nur partiell ausgeprägt. Wichtig scheint mir in diesem Zusammenhang der Hinweis, daß in unserer Zeit leider zu oft der Anamnese eine zu geringe Bedeutung beigemessen wird. Die Mutter berichtet von starker Blutung zu Hause. Das allein hätte zwar das Anlegen eines Zuganges zum Gefäßsystem schon gefordert. Ein genaues Hinterfragen nach der Menge des verlorenen Blutes hätte sicher die Notwendigkeit des Volumenersatzes unterstrichen. Patienten neigen dazu den Blutverlust dramatischer zu schildern, als es der Wirklichkeit entspricht. Ärzte, auch erfahrene Ärzte, unterschätzen hingegen die verlorene Blutmenge öfter...
Im Nachhinein steht die Frage, wie der Verlauf im Fall eines funktionierenden Venenzuganges möglicherweise ausgesehen hätte. Ein offener venöser Zugang hätte vielleicht die im Rahmen der Reanimation erfolgten Bemühungen und das Plazieren eines zentralen Venenkatheters nicht erforderlich gemacht. Im Rahmen der intensivmedizinischen Reanimation kam es beim Versuch, einen zentralen Venenkatheter zu legen, zu einer erneuten lebensbedrohlichen Komplikation — nämlich dem „Pneumothorax", der möglicherweise bei schon vorhandenem Zugang nicht entstanden wäre, so daß die Reanimationsbemühungen vielleicht erfolgreicher gewesen sein könnten.
Ob der angemahnte venöse Zugang allerdings die massive 2. Blutung und speziell das durch sie bedingte Aspirationsproblem hätte vermeiden können, kann verneint werden. Es kann zwar angenommen werden, daß es nach einer Volumenaufföllung nicht so rasch zu einem Versagen des Herz-Kreislauf-Systems gekommen wäre, trotz alledem gibt es hierfür keinen sicheren Beweis, da gerade bei Kindern das Herz-KreislauJversagen in erster Linie auf ein Atemversagen nach Blutaspiration zurückzuföhren ist...
Sowohl
Frau Dr. ##### als auch der Arzt im Praktikum ###### haben Ausmaß
und Art der Blutung unterschätzt. Sie hätten einen venösen Zugang
legen müssen. Dadurch hätte vielleicht der iatrogene
Pneumothorax verhindert
werden können und die Reanimation wäre vielleicht positiver
verlaufen. Der wahrscheinlich in Folge der Aspiration eingetretene
Herzkreislaufstillstand
wäre allerdings mit dieser Maßnahme nicht
zwingend vermieden worden. Der
Vorwurf, daß die Notärztin die Patientin nicht persönlich
dem diensthabenden
Arzt übergeben hat, kann ebenfalls nicht entkräftet werden. Aus
den Unterlagen ist nicht ohne weiteres ersichtlich, weshalb dies Verhalten
erfolgte.
Der
unter Punkt 3. gegebene Hinweis betreffs der zu geringen Wertung anamnestischer
Angaben gilt hier analog. Die aus ärztlichem Mund kommende
Schilderung eines großen Blutverlustes ist sicher noch
überzeugender als
der Bericht aus dem Mund der Mutter. Mindestens das Anlegen einer
Infusionstherapie wäre wahrscheinlicher geworden. Vielleicht hätte
Herr ####### auch eher den Hintergrunddienst informiert...
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Die persönliche Übergabe der Patientin durch die Fachärztin Dr. ###### an den Arzt im Praktikum ###### hätte vielleicht zu einer realen Einschätzung des Blutverlustes und einer sicheren Bewertung der Präschocksymptome geführt. Die massive 2. Nachblutung und damit auch die Aspiration wären dadurch nicht verhindert worden.
Der Vorwurf, daß zunächst bei der stationären Aufnahme nach einer stattgehabten stärkeren Blutung kein älterer Kollege gerufen wurde, ist ebenfalls schwerwiegend. Die Frau Oberärztin wäre nach entsprechender Information sicher gekommen, hätte sich das Kind angesehen, wahrscheinlich den Präschock erkannt und damit entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Mit dem Erscheinen der Oberärztin wäre formaljuristisch auch der Forderung nach Facharztstandard entsprochen worden...
Der Arzt im Praktikum ###### war soweit ausgebildet, daß er selber bereits eine große Anzahl (30) von Tonsillektomien durchgeführt und auch 5 Nachblutungen gestillt hatte. Insofern war er bezüglich der Einschätzung von Tonsillektomieproblemen relativ weit ausgebildet. Seine praktischen Erfahrungen lagen diesbezüglich auch über dem Durchschnitt seines- Ausbildungsalters. Das kommt bei seiner Untersuchung während der stationären Wiederaufnahme zum Ausdruck. Die genaue Inspektion der Tonsillenbetten, die Provokation mit einem Tupfer und die lokale Applikation von Hämostypt sind angemessen und sachgerecht. Hätte er die Oberärztin informiert, hätte diese sehr wahrscheinlich das Anlegen eines venösen Zuganges veranlaßt und möglicherweise darauf bestanden, die operative Revision der Wundbetten unmittelbar vorzubereiten, das heißt eine Narkose gleich einzuleiten. Ex post betrachtet, wäre das auch der richtige Schritt gewesen, da auf diese Weise die Aspiration vermieden hätte werden können. Vor dem Blutungsereignis konnte man aber nicht wissen, daß dieses überhaupt eintritt und auch nicht, in welchem Ausmaß...
Herr ###### hätte als ein noch nicht voll approbierter Arzt auch dann, wenn er mit den Problemen um die Tonsillektomie und deren Komplikationen weitgehend vertraut war, die zuständige Oberärztin bezüglich der Wiederaufnahme informieren müssen. Ob dadurch eine Änderung des fatalen Verlaufs bewirkt worden wäre, bleibt fraglich...
Eine sofortige Bestimmung der Hb- und HK-Werte wäre sicher nicht sinnvoll gewesen, weil damit Verlaufeinschätzungen leichter geworden wären. Den tödlichen Ausgang hätte diese Untersuchung wohl kaum beeinflußt. Möglicherweise hätte man sich sogar von falscher Sicherheit täuschen lassen können...
Herr ###### wird vorgeworfen, daß er nicht manuell versucht habe, die heftige zweite Blutung, durch Kompression mit einem Tupfer vorläufig zum Stillstand zu bringen, und daß er sich statt dessen selbst um die notwendigen Telefonate gekümmert habe. Dieser Vorwurf ist sicherlich nicht ganz zu entkräften. Allerdings ist anzumerken, daß man in hektischen Situationen leicht geneigt ist, notwendige Aktivitäten falsch zu Wichten und Aufgaben generell zu wenig zu delegieren. In Notsituationen ist die Delegierung von Aktivitäten besonders schwierig und bedarf spe-
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zieller Erfahrungen, über die Herr ###### naturgemäß noch nicht verfügte. Ob die Aspiration und auch der Blutverlust durch einen manuellen Kompressionsversuch soweit eingedämmt hätte werden können, daß es nicht zu einen Herz-Kreislaujversagen gekommen wäre, bleibt fraglich, zumal Tupfer im Rachenbereich ihrerseits zu erheblichen Irritationen führen können. Auch hätte die Kompression beider Tonsillennischen zur Atembehinderung mit entsprechenden Folgen führen können...
Das Verhalten von Herrn ####### war wahrscheinlich falsch. Manuelle Kompressionen hätten aber den fatalen Ausgang nur sehr fraglich — auf keinen Fall mit Sicherheit - abgewendet.
Es wird Herrn ###### weiterhin vorgeworfen, daß er nicht gleich intubiert habe. Korrekt ist, daß durch eine gelungene Intubation die Aspirationsgefahr, die bei einer Blutung im Rachenbereich immer besteht, weitgehend gebannt werden kann. Nur ist zu bedenken, daß das Intubieren nicht einfach ist. In Situationen einer akuten Blutung im Rachenbereich ist die Intubation mit besonderen Gefahren verbunden, so daß auch sehr erfahrene Kollegen bei solchen Gelegenheiten große Probleme haben können...
Nach reichlicher operativer Tätigkeit, die über das normale Maß von Ärzten im Praktikum hinausgeht, ist es verständlich und sinnvoll gewesen, Herrn ###### mit Nachtdienstaufgaben zu betrauen. Zusätzlich ist Herr ####### in die Dienste eingewiesen worden. Er hatte auch schon einige Dienste abgeleistet, so daß der Fakt, daß ein AiP, speziell Herr #######, in den Dienst eingeteilt war, nicht als ein Organisationsverschulden zu werten ist. Eine schriftliche Dienstregelung lag nicht vor, mündlich gab es aber wohl ausreichend Anordnungen zu den Dienstgepflogenheiten, dazu gehörte wahrscheinlich auch die eigentlich selbstverständliche Informationspflicht an den Facharzt im Hintergrund. Danach war es nicht korrekt, daß Herr ###### die zuständige Oberärztin nicht gleich von der stationären Aufnahme informiert hat. Ob diese Information allerdings den schrecklichen Ausgang wirklich abwenden hätte können, bleibt fraglich...
„Sind Untersuchung, Diagnose und Behandlung, insbesondere in der Nacht zum 27. 09. 1996, durch denn Beschuldigten oder andere Ärzte fehlerhaft erfolgt? "
Ja, der Arzt im Praktikum ###### und die Ärztin Dr. ##### haben sich in der Nacht zum 27. 09. 1996 fehlerhaft verhalten. Sie haben beide den Blutverlust und den Präschock unterschätzt und deshalb keine adäquate Therapie eingeleitet, nämlich die Schaffung eines venösen Zuganges. Der Arzt im Praktikum ###### hat es wohl aus gleichem Grund unterlassen, die zum Hintergrunddienst eingeteilte Oberärztin rechtzeitig zu informieren. Die nicht erfolgte ärztliche Übergabe hat sicher zu der Unterschätzung der Gefahrensituation beigetragen.
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"Wie
hätten Untersuchung, Diagnose und Behandlung richtigerweise
er-
folgen müssen?"
Es
hätte mehr Augenmerk auf die Anamnese gelegt werden
sollen und
der hohen Pulsfrequenz bei der erkennbaren
Müdigkeit mehr Aufmerk-
samkeit gewidmet werden müssen.
Die direkte ärztliche Übergabe hätte
dazu beitragen
können, die Gefahr besser einzuschätzen. Der
latente
Schock wurde offensichtlich verkannt..."
Zusatzgutachten von Prof. Dr. ######## vom 03. 04.1998 (I, 195 ff):
„Anhand
der vorliegenden Dokumente läßt sich aus der
Rekonstruktion
der Zeitabläufe (Mutter, Notärztin,
diensthabende HNO-Schwester,
diensthabender HNO-Arzt) ein
prolongierter hämorrhagischer Schock
als Ursache für die
Notwendigkeit einer Reanimation ausreichend
nachvollziehen.
Laut
Anästhesieprotokoll entwickelte die Patientin nach der
Intubation
eine Asystolie um ca. 02.50 Uhr und wurde dann bis
03.40 Uhr, d. h. ca.
50 Minuten reanimiert.
Bis
03.20 Uhr (Zeitpunkt der Plazierung des ersten venösen
Zuganges,
d.h. nach 30 Minuten) erfolgte die Reanimation mittels
externer Herz-
druckmassage, Beatmung mit 100 % Sauerstoff und
Applikation von lOx
Adrenalin (Dosis?) via Tubus. Im weiteren
Verlauf erfolgte dann die in-
travenöse Applikation von 4 x
Adrenalin (Dosis?), Prednisolut, 30 ml
Natriumbikarbonat 0,3 mmol
und ca. 500 ml HAES 6 %. Am Ende der
Operation sind folgende
venöse Zugänge dokumentiert: 3 x peripher ve-
nöse
Zugänge (L: Visso G20 re. V. jug. ext., 2.: Visso G20 li. Eb.,
3.:
Visso G22 re. Fuß), sowie einen zentral-venösen
Katheter in der rechten
Vena subclavia. Die Anlagezeitpunkte sind
nicht dokumentiert.
Zusammenfassend kann eingeschätzt werden,
daß die eigentliche Reani-
mation in der konkreten
Situation entsprechend den Standards der
Deutschen
Gesellschaftför Anästhesiologie und Intensivtherapie
sachge-
recht durchgeführt worden ist. Bezüglich
der zeitgerechten Durchfüh-
rung muß das
Nichtvorhandensein eines venösen Zuganges als deut-
lich
erschwerend, wahrscheinlich prognosebeeinflussend in der ini-
tialen
Reanimationsphase bewertet werden. Die Anlage eines
peripher-
venösen Zuganges bei Asystolie in Folge eines
manifesten Hämorrha-
gischen Schocks unter laufender
Reanimation, incl. Herzdruckmassage,
gestaltet sich im Kindesalter
außerordentlich kompliziert...
Erwähnenswert sind
Unterschiede der dokumentierten Zeiten bezüglich
des Beginns
der akuten Blutung auf der Kinderstation und der
sofortigen
Notintubation im OP-Saal:
1. Stellungnahme des AiP
Th. ####### vom 30. 09. 1997 ... Blutung ca.
02.35 Uhr, Information an Anästhesie ca. 02.45 Uhr, Intubation
02.55 Uhr, Herzkreislaufstillstand ca. 03.25 Uhr.
...Als
Ursache für die Asystolie ist mit sehr hoher
Wahrscheinlichkeit
die Dekompensation eines prolongierten
manifesten hämorrhagischen
Schocks anzunehmen.
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Dies begründet sich in folgenden Sachverhalten bzw. Aussagen: Anamnestisch hat die Mutter ausgesagt, daß gegen ca. 23. 45 bis 23. 50 Uhr am 26. 09. 1996 die erste Blutung stattgefunden hätte, bei der hellrotes Blut aus Nase und Mundbereich förmlich herausgespritzt kam, welches im Wohnungsbereich und insbesondere im Bad deutlich sichtbare Spuren hinterlassen haben soll. Der kinderärztliche Hausbesuchsdienst hat die Patientin als blaß, aber vollem Bewußtsein beschrieben. Das ganze Waschbecken wäre blutverschmiert gewesen.
Die diensthabende HNO-Schwester hat ausgesagt, daß zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme „der augenscheinliche Zustand des Kindes war: blasse Haut..."
Dokumentierte Kreislaufkontrollen im Pflegebericht:
01.15 Uhr Blutdruck: 100/50; Puls 128/min
01.45 Uhr Blutdruck: 100/50; Puls 124/min
02.15 Uhr Blutdruck: 100/55; Puls 124/min
Laut Larsen... beträgt physiologischerweise der normale Blutdruck bei 8 - 9jährigen systolisch 105+16 und diastolisch 57+9; die Herzfrequenz bei 10jährigen 70-90 min. Der dringende Verdacht einer blutungsbedingten Hypovolämie muß in Anbetracht der Tachycardie, des gering erniedrigten Blutdrucks und der Anamnese (Mutter, Notärztin, HNO-Schwester) durch den Gutachter formuliert werden, die erhöhte Pulsfrequenz des Kindes könnte zwar psychogen in dieser Situation verursacht sein, im Widerspruch dazu steht aber die Aussage der diensthabenden HNO-Schwester: „ Während der Kreislaufkontrollen und dem Wechseln der Eiskrawatten schlief das Kind." Die ersten dokumentierten Laborwerte Hb 3,4 mmol/l, Hk 0,17, Blutabnahmezeit: ca. 0350 Uhr lt. Anästhesieprotokoll, Bestimmungszeit im Labor 04.00 Uhr. Bei einem Körpergewicht der 8-jährigen Patientin von 34,6 kg am 19. 09. 1996 betrug das theoretisch errechnete totale Blutvolumen (TB V) ca. 2500 ml (ca. 72 ml/kg/KG) (2). Bei einem Verlust von 10-20 % des TBV kommt es zu klinisch relevanten Kreislaufsymptomen (Tachycardie, Blutdruckabfall), die durch Infusion von Vollelektrolytlösungen kompensiert werden können. Die theoretische Grenze, die zu einer therapeutischen Intervention (Infusion) hätte zwingen müssen, lag bei der Patientin bei ca. 300-500 ml. aus den o. g. Fakten ist mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, daß der Blutverlust bis zum Eintritt der Asystolie größer als 300-500 ml betrug, ohne daß eine Volumentherapie begonnen wurde...
... Völlig unverständlich ist der Vollzug der Übergabe der Patientin seitens des kinderärztlichen Hausbesuchsdienstes in der HNO-Klinik. Üblicherweise wird von dem Verfahren der Patientenübergabe von Arzt zu Arzt mit Weitergabe aller notwendigen Informationen (Anamnese - im vorliegendem Fall von besonderer Bedeutung) nur bei einer Pflichtenkollision durch sofortigen Nachfolgeeinsatz abgewichen.
2l
Worauf die Einschätzung des diensthabenden HNO-Arztes „Das Kind erschien trotz von der Mutter geschilderter Nachblutung in subjektiv und objektiv wohlbefindlichen Zustand" basiert, ist schwer nachvollziehbar.
Der von ihm in der Stellungnahme fixierte Blutdruck von 150/100 mmHg um 01.15 Uhr ist in den vorhandenen Unterlagen nicht dokumentiert. Die „Bestätigung dieses Ergebnisses um 01.45 Uhr und 02.15 Uhr kann der Gutachter ebenfalls nicht finden.
Warum wurde kein venöser Zugang plaziert? Warum ist als Minimallaborkontrolle keine Hb- und keine Hk-Bestimmung sofort nach Aufnahme erfolgt ?, sondern erst in den Morgenstunden geplant worden?
Warum wurde die diensthabende Oberärztin erst nach ca. 2 Std. und 10 Min. nach Ankunft der Patientin in der Klinik und 35 Minuten nach Beginn der starken Blutung informiert?
Wie ist das Dienstsystem des ärztlichen Bereitschaftsdienstes organisiert? Bestanden auf der Kinderstation die Möglichkeit:
a) einer Sauerstoffapplikation via Nasensonde oder Maske mittels
einer transportablen Sauerstoffmaske mit Absaugeinheit?
b) einer Intubation?
Das durchgeführte Procedere: Transport des Kindes in den OP eine Etage tiefer, ohne Absaugung, ohne Sauerstoff, ohne Infusion erscheint ... nicht sinnvoll."
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Aus den Gutachten von Prof. Dr. ########## (II, 56 ff) wird zitiert
„Gegen 02.35 Uhr kam es dann zu einer erneuten massiven Blutung, die zu sofortiger Ateminsuffizienz aufgrund erfolgter Aspiration von erbrochenem Blut führte...
Bei der zweiten Nachblutung am 27. 09. 1996 um ca. 02.35 Uhr ist das Kind durch Aspiration erbrochenen Blutes erstickt, spätestens ca. 10 min später im OP bei der Intubation...
„ Weite und lichtstarre Pupillen" hatte die Mutter bereits unmittelbar nach dem Aspirationserbrechen um 02.35 Uhr dokumentiert...
Laut Dienstanweisung - und selbstverständlich - war Herr ###### verpflichtet die hintergrunddiensthabende Oberärztin schon zum Zeitpunkt der Ankündigung des TE-nachblutenden Kindes zu informieren.
Spätestens jedoch sofort beim Eintritt der erneuten Nachblutung auf der Kinderstation um 02.35 Uhr. Das erst nach 35 Minuten getan zu haben, war unverantwortlich...
Korrekt ist, daß durch eine gelungene Intubation die Aspirationsgefahr, die bei einer Blutung im Rachenbereich immer besteht, weitgehend gebannt werden kann...
Danach war es nicht korrekt, daß Herr ####### die zuständige Oberärztin nicht gleich von der stationären Aufnahme informiert hat. "Ob diese Information allerdings den schrecklichen Ausgang wirklich hätte abwenden können, bleibt fraglich." Angesichts der Reihe gänzlich unver-
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ständlicher und unverantwortlicher Fehler des AiP ist das eine nicht akzeptable tendenziöse Aussage.
Der zeitliche Zusammenhang von Intubation und Herzstillstand war mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit Folge der primär versehentlichen Intubation in die Speiseröhre...
Aber m a. S. g. W. war die perakute Ursache des Herzstillstandes eine andere:
Der alarmierte Anästhesist Dr. ###### hat in der Notsituation im OP bei durch andauernder Blutung aus dem linken Tonsillenbett behinderter Sicht versehentlich in die Speiseröhre intubiert und infolge dessen durch manuelle Atembeutelkompression — statt der Lunge — den Magen beatmet.
In der weitgehend ausgebluteten Situation des Kindes war das die Komplikation, die momentan zum Herzstillstand geführt hat...
Das „hechelnde Atmen " war naturgesetzlicher Ausdruck für den infolge Blutung erlittenen globalen Sauerstoffmangel durch den Verlust an Sauerstofftransportkapazität...
Die auf der anästhesiologischen Intensivstation von Dr. ###### um 08.30 Uhr attestierten „straffen und geblähten Bauchdecken" sprechen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit dafür, daß Dr. ###### bei der Rachenblutung das Kind zuerst in die Speiseröhre fehlintubiert und über eine mehr oder weniger lange Zeit mit dem Atembeutel des Narkoseapparates manuell beatmet hat. Bei dem ausgeblutetem Zustand des Kindes mußte das prompt zum Herzstillstand des Kindes führen, wie dieser hier auch protokolliert ist.
Mit der durch die Speiseröhre erfolgten manuellen Beatmung wurden Magen und obere Dünndarmschlingen zwangsläufig „aufgeblasen" - anders ist der oben konstatierte Befund vernünftiger Weise nicht erklärbar. Um diesen möglichen - durch das unübersichtliche Blutfeld im Rachen bedingten - Fehler zu vermeiden, hätte Dr. ###### das Kind in Kopf-Hängelage intubieren müssen...
Der Vergleich der Blutbildwerte vom 19. 09. mit denen am 27. 09. um 05. J5 Uhr beweist den massiven Blutverlust infolge zweimaliger Nachblutung in der Nacht vom 26.127. 09. 1996...
Die Mandeloperation (Tonsillektomie, TE) zählt zu den meisten operativen Eingriffen - im HNO-Fachgebiet ist sie mit weitem Abstand die häufigste, quasi eine Routineoperation. Ihr typisches — und deshalb so geßirchtetes - Risiko ist die Nachblutung, entweder gleich nach dem Eingriff, oder Stunden oder auch Tage später, besonders häufig am 6. - 8. postoperativen Tag...
Deshalb bedeutet die Ankündigung einer Nachblutung nach TE für die Klinik höchste Alarmstufe: Konkret die sofortige Alarmierung des hintergrunddiensthabenden Facharztes, des Anästhesisten und der OPSchwester.
Dazu gehört auch die Labor-MTA, und die Bereitstellung der Pflegepersonen, um den blutenden Patienten an der Pforte wahrzunehmen und ohne jede Umschweife in den OP zu transportieren...
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Die Fehlintubation in die Speiseröhre ist zwar nicht dokumentiert, aber ausfolgenden Gründen zwingend schlüssig:
a) Unter Sauerstoff-Beatmung und Herzdruckmassage bei gleichzeitiger Adrenalingabe läßt sich ein kindlicher Herzstillstand momentan, d. h. 1-2 Minuten wieder beheben - vorausgesetzt, daß zuvor die Ursache beseitigt wurde bzw. werden konnte. Das ist hier der Punkt: Dr. ###### hat die Fehllage des Tubus zu spät erkannt. Vielleicht auch gar nicht, sondern erst dessen kurz nach 03.30 Uhr hinzugekommene Oberärztin Dr. ######. Infolgedessen - weil die Ursache zunächst nicht beseitigt wurde - blieben alle Reanimationsmaßnahmen erfolglos. Am schlimmsten ist dabei, daß die Lunge nicht mit Sauerstoff beatmet wurde, wie man doch dachte.
b) Daß wider alle Regeln auch Adrenalin nicht gewirkt hat - obwohl Dr. ##### insgesamt ca 15 mal Adrenalin (offensichtlich je eine Ampulle = 1mg) in den vermeintlichen Endotrachealtubus appliziert hat — beweist, daß der Tubus statt in der Luftröhre in der Speiseröhre lag. Intratracheal appliziert wirkt das Medikament so schnell wie intravenös — und hier wäre es beim Kreislaufstillstand die einzige sinnvolle Möglichkeit zur Adrenalingabe gewesen, weil noch immer kein venöser Zugang lag.
c) die auf der Intensivstation um 08.30 Uhr befundeten „straff-geblähten Bauchdecken " lassen keine andere Erklärung als die Speiseröhrenbeatmung zu...
Was hätte man richtiger Weise machen müssen?
...Infolgedessen war es ein grober Fehler des AIP Herrn ######, das Kind nicht sofort bei der Ankunft in den vorbereiteten OP bringen zu lassen, um dort in geplanter Intubationsnarkose durch die diensthabende OÄ Dr. ###### die beiden Tonsillenwundbetten zu revidieren. Mit Sicherheit wäre dabei das sich nur passager wieder geschlossene arterielle Gefäß am unteren linken Tonsillenbett entdeckt und gezielt umstachen worden.
Die konträre Handlungsweise des AIP verstieß nicht nur gegen die Dienstanordnung, sondern grenzt schon an Vermessenheit. Das wird besonders deutlich angesichts seines Versuches, im Untersuchungszimmer der Kinderstation die beiden Tonsillenbetten mit einem Stiltupfer zu provozieren, um zu sehen, aufweicher Seite es ggf. bluten könnte oder würde (!). Wenn überhaupt, hätte das nur im OP bei präsenter Mannschaft gemacht werden dürfen - lege artis erst in Intubationsnarkose zur allenfallsigen Seitendiagnose.
Genau so gänzlich unverständlich ist, daß Herr ####### nicht sofort einen venösen Zugang gelegt hat, z. B. in der Ellenbogenbeuge, daß er kein Blutbild machen ließ, und daß er nicht unverzüglich die vorgesehenen Ery-Konzentrate hat kreuzen lassen..."
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Aus dem Gutachten von Dr. ###### (Bd. II, 144ff):
„...Herr ##### findet keine Blutungsquelle und blendet alles andere aus. Des gleichen erhebt er keinen Allgemeinstatus, d. h. er bemerkt den reduzierten bzw. den schlechten Allgemeinzustand des Mädchens nicht. Statt dessen verweist er auf das alte Krankenblatt und begeht damit einen verhängnisvollen Fehler, denn der Aufnahmebefund vom 27. 09. 1996 konnte nicht mit dem vom 19. 09. 1996 identisch sein.
Sowohl Notärztin als auch Nachtschwester hatten die Gesichtsblässe des Mädchens registriert... Nun bedeutet Blässe der Haut nicht unbedingt Blutarmut, stellt aber einen abklärungsbedürftigen Hinweis dar. Hätte der AiP einen „schulmäßigen" Aufnahmebefund erhoben, hätte er sich an das gängige und auch ihm vorgeschriebene Untersuchungsschema gehalten, hätte er im Rahmen eines Minimalprogramms von 5 Minuten Dauer die Durchblutung der Haut und der Schleimhäute beurteilen, den Blutdruck messen und die Herzfrequenz zählen müssen. Diese wenigen Parameter nämlich:
- Haut blaß
- Sichtbare Schleimhäute reduziert durchblutet...
- RR 100/50 Puls 128/min
hätten zusammen mit einer großen sorgfaltig erhobenen Anamnese ausgereicht, den Verdacht auf eine bereits eingetretene Blutungsanämie dazu lenken und sich über die Konsequenz klar zu werden, d. h. die erforderliche Labordiagnostik zu veranlassen und den Hintergrunddienst (OÄ Dr. med. ######) zu rufen...
Die kritiklose Selbstüberschätzung - ######## bezeichnet sie als an Vermessenheit grenzend - stellt keine Einmaligkeit dar...
Herr ###### war - und das ist in den Krankenunterlagen zu entnehmen - nicht über die tatsächlichen Kreislaufverhältnisse und damit über dem sich abzeichnenden Blutungsschock im Bilde...
Dem AiP ist nicht klar, daß hier dringend Handlungsbedarf hinsichtlich präventiver und therapeutischer Maßnahmen gegeben ist...
An dieser Stelle ... gibt es eine letzte Hilfestellung: der gegliederte Aufnahmebogen des Klinikums ###### hat nach Anamnese, Befund und (vorläufiger) Diagnose eine abschließende Rubrik, in der Therapie und/oder der Oberarztvorstellung vorbehalten ist. Mit der Erinnerung an diese Kontrollinstanz war hier der Punkt ultimo, an welchem eine Korrektur der bisherigen Versäumnisse und Fehler noch möglich gewesen wäre.
Aber der AiP nimmt dieses Angebot nicht an. Der AiP glaubt also, die therapeutischen Entscheidungen ohne oberärztlichen Beistand alleine treffen zu können und ordnet an...
Die expost behauptete Anordnung einer stabilen Seitenlage ist nirgends dokumentiert...
Das Kind ist zunächst wohl noch gerade ansprechbar, von der Nachtschwester als „apathisch" beschrieben. Im neurologischen Sprachgebrauch hätte man die Bewußtseinstrübung als „somnolent" oder sogar als „soporös" bezeichnet. Diese gestörte Vigilanz führt bei fortgesetzter
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Blutung zur Aspiration sowohl von frischen als auch von verschlucktem und wieder erbrochenem Blut und zur konsekutiven Ateminsuffizienz. Während die Schwester mit dem Absaugen beschäftigt ist, steht der AiP dabei -fassungslos, entschlußlos, tatenlos.
Sein Versagen muß ihm schlagartig bewußt geworden sein. Es ist die Schwester, die reagiert. Ihr Vorschlag, das Kind in den Operationssaal zu bringen, wird vom AiP angenommen. Der AiP selbst telefoniert nach der OP-Schwester und später - wahrscheinlich erst vom OP aus, nach dem Anästhesisten.
Auf dem Weg von der Station in den OP via Fahrstuhl wird der Absaugevorgang unterbrochen. Angeblich existiert für diesen Zweck keine Behandlungsmöglichkeit. Über die Lagerung des Kindes während des Transportes sagen die Unterlagen nichts aus, ebenso gibt es keine Information darüber, ob nicht doch eine transportable Sauerstofflasche mit der Möglichkeit, unterwegs weiter absaugen zu können, zur Verfügung stand.
Das Kind befindet sich zu diesem Zeitpunkt bereits in extremis. Die Schwester macht dazu folgende Aussage: „Auf dem Weg zum Fahrstuhl hat Cornelia weite starre Pupillen gehabt."
Im OP wird die Behandlung des Kindes erst mit zeitlicher Verzögerung fortgesetzt. Die Nachtschwester muß auf die Kinderstation zurückkehren, der AiP telefoniert — so die Aussage der Mutter. Man wartet also auf den Anästhesisten ... Dieser trifft nach Darstellung des Vaters etwa 20 min später ein...
...Fakt ist: als der Anästhesist in den OP kam, befand sich das Mädchen im schweren hämorrhagischen Schock. Der Blutdruck war nicht meßbar, die Herzfrequenz lag bei 15O/min...errechnet sich ein Blutverlust von annähernd der Hälfte des normalen Volumens. Zudem hatte das Kind auch massiv aspiriert. Außer dem Verlust von Sauerstoffträgern hatte es einen großen Teil seiner Atemfläche eingebüßt, was einen zusätzlichen Sauerstoffmangel für den Organismus bedeutete. Das bewußtlose Kind war damit präfinal.
5 Minuten nach der Intubation wird die Herzaktion bradycard, weitere 5 - 10 min später dokumentiert der Anästhesist Asystolie (Herzstillstand). Erst eine Stunde später sind im Zuge der Reanimationsmaßnahmen Herzaktionen nachweisbar...
...Möglicherweise hat Herr Dr. ###### anfänglich gar keinen EKG-Monitoring angeschlossen, weil er das eben nicht geschafft hat. Es ist darauf hinzuweisen, daß im Anästhesie-Protokoll ein EKG-Monitoring erst ab 03.40 Uhr dokumentiert ist. Bedeutet die im Protokoll notierte Asystolie ggf. nur, daß der Anästhesist den Puls nicht mehr zu palpieren vermochte?
Oder anders herum gefragt: zeigte ein evtl. doch angeschlossene EKG-Monitoring wirklich eine Asystolie in Form einer sog. Null-Linie?..."
... Der Tod wäre mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu vermeiden gewesen... "
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Dr. #. #### schreibt als hinzugezogener Gutachter aus dem HNO Fachgebiet
(II, 165):
„Die hauptsächlichen Versäumnisse in der Notfallbehandlung während der frühen Morgenstunden des 27. 09. 1996, soweit sie das HNO-Fachgebiet betreffen, liegen darin, daß nicht schon in der Wohnung der Patientin und nicht im Krankenwagen und auch nicht einmal nach dem Eintreffen in der Klinik ein venöser Zugang zum Ersatz des Volumenmangels gelegt wurde. Außerdem hätte unverzüglich eine Inspektion der Wunde in Narkose ggf. chirurgische Blutstillung erfolgen müssen unter unverzüglicher Hinzuziehung der diensthabenden Oberärztin...
...Der AiP hat sich ebenfalls unverantwortlich zögernd verhalten. Er hätte mit oder ohne Inspektion des Rachens sofort eine Untersuchung in Narkose veranlassen müssen. Die umständliche Suche nach der Blutungsquelle durch Provokation mit dem Stieltupfer ist nicht lege artis. "
RA ##### als Vertreter von Dr. ####### (II, 813 ff):
„...ist nochmals daraufhinzuweisen, daß Herr ##### entgegen der Behauptung des Herrn ###. ###. ## #### bis zum fraglichen Zeitpunkt keine Nachblutungen versorgt hat...vielmehr wurde Herr ###### in der fraglichen Nacht erstmals mit einer derartigen Nachblutung konfrontiert...
...ist eine schriftliche Handlungsanweisung, wie sich der diensthabende Arzt im Notfalle zu verhalten hat, um so mehr geboten. Wie bereits dargelegt, hat eine solche schriftliche Anweisung ebensowenig vorgelegen, wie eine mündliche...
...Auf der Station befand sich keine Sauerstofflasche, somit auch keine Möglichkeit der Fortsetzung des Absaugens von der Station zum OP. Auch hätte ohnehin kein Sauerstoff insuffliert werden können, da erst viel später alle Stationen mit Beatmungsbeuteln ausgerüstet wurden...
....wurde der Anästhesist bereits von der Station aus angerufen...
...Beim Eintreffen in den OP, die OP-Schwester und der OP-Pfleger waren bereits dort, erfolgte durch Herrn ###### der erste Intubationsversuch, der jedoch mißlang, da der Mundrachen voller Blutkoagel war... ".
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Aus dem HNO-Obergutachten Prof. ######## wird zitiert:
...„Mit dem Eintreffen der Patientin auf der Station lag nun die Verantwortung für die richtige Wertung ihres Zustands und die Veranlassung der nötigen Maßnahmen bei dem AiP #######.
Es ist nicht auszuschließen, daß die nicht erfolgte direkte Übergabe der Patientin durch Frau Dr. ##### bei den folgenden (falschen) Entscheidungen noch zusätzlich negativ zu Buche schlug:
Von ihr hätte Herr ####### wahrscheinlich eine fachlich und sachlich qualifizierte Schilderung des Vorausgegangenen vorausgesetzt. Eine (verständlicher Weise) sehr erregte und besonders emotioneil gesteuerte Mutter wurde vielleicht nicht so ernst genommen, wie sie in diesem Fall doch verdient hätte...
Zwei gravierende Fehler sind Herrn ###### vor allem unterlaufen:
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1. Er hat den Allgemeinzustand des Kindes nicht richtig eingeschätzt.
Beigetragen haben dazu wahrscheinlich die wohl nicht ganz ernst genommene Schätzung der Blutmenge durch die Mutter, die das Kind bereits zu Hause verloren hatte...
Der AiP ###### hatte den Blutdruck nicht selbst gemessen, sondern dies der Schw. ###### überlassen...
Eine nicht angemessene Bewertung betraf auch die zu diesem Zeitpunktsicher schon blaß-anämischen Schleimhäute, die er bei dem Blick in den Mund des Kindes ja vor Augen hatte...
Der 2. Fehler von Herrn ###### ergab sich zumindest partiell auch aus dem ersten Fehler:
Er hätte nach einem so akuten, schwerwiegenden Ereignis damit rechnen müssen, daß sich dies wiederholt: Alles sprach ja für eine arterielle Blutung aus dem Bereich der Wundbetten: Die Schilderung lautete, es habe sich hellrotes Blut spritzend in größerer Menge aus dem Mund des Kindes entleert. Dies läßt keine andere Deutung zu. Das Sistieren der Blutung konnte nur durch die Bildung eines Thrombus im Bereich des offenen Gefäßes zustande gekommen sein. Jede Bewegung in der Umgebung (Schluckakt), ein Wiederansteigen des im Zustand des Präkollaps abgesunkenen Blutdruckes o. ä. konnte den trügerischen und labilen Ruhezustand jederzeit beenden.
Hätte er sich dies vor Augen gehalten, dann hätte er sich konsequenter Weise auf den nächsten Ernstfall systematisch einstellen müssen.Zeit genug hatte er dazu....
1. Ohne Zweifel wäre es jetzt an der Zeit gewesen, den Hintergrunddienst, Frau OÄ ######, über den Sachverhalt zu informieren.
Auch wenn die „Hemmschwelle" relativ hoch gewesen sein mag, die Oberärztin kurz nach Mitternacht „ohne akuten Notstand" (wie er ja glaubte) aus dem Bett zu holen, eine evtl. mißbilligende Reaktion hätte er riskieren müssen. Diese Entscheidung war vor allem auch in der Einsicht zu treffen, daß er selbst wie er später, seinen Chef korrigierend, darlegte, bisher noch keinepersönliche Erfahrung in der Beherrschung von Nachblutungen hatte.
2. Auch schon vor dem Eintreffen der Oberärztin wären Überlegungen zu dem Fall: „Was ist wenn..." angebracht gewesen.
Dabei hätte ihm klar sein müssen, daß das Verbandszimmer auf der Kinderstation mit seinen bescheidenen technischen Voraussetzungen und die alleinige Unterstützung durch Schw. ###### #. keine Gewähr für die Bewältigung eines zweiten Blutungsschubes bieten konnte.
Vorraussetzungen für ein erfolgreiches „Krisenmanagement" wären also mindestens gewesen:
Verbringen der Patientin in die Nähe des Operationssaales, zumindest auf die gleiche Etage (Vermeidung einer umständlichen Fahrstuhlpassage unter Notfallbedingungen), unter den dort besseren Vorraussetzungen (bei Hilfestellung durch eine OP-Schwester) das Legen eines venösen Zugangs und die Vorbereitung eines Volumenersatzes.
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Weitsichtig wäre es auch gewesen, bei bekannter Blutgruppe wenigstens 1-2 ungekreuzte Blutkonserven bereitstellen zu lassen...
Die Kinderstation bot also wirklich nicht die erforderlichen Voraussetzungen für die Beherrschung ernster Zwischenfälle....
Der größte Teil an schwerwiegenden Versäumnissen fällt in dem Zeitraum, in dem der AiP ####### die Verantwortung für das Schicksal der Patientin trug...
Sein Versagen basierte vorrangig auf einer Fehleinschätzung der Situation, die man weitgehend seiner Unerfahrenheit zuschreiben muß.
Auch das Übernahmeverschulden, das man ihm wegen nicht rechtzeitiger Information des Hintergrunddienstes vorwerfen kann, hat letztlich seine Ursache darin, daß er in diesem Fall völlig überfordert war....
Es stellt sich also die Frage, was Herrn Chefarzt #### veranlaßt hat, auch den AiP ###### zum 1. (und einzigen!) Dienst vor Ort in der Klinik einzuteilen. Immerhin handelt es sich ja, wie oben schon festgestellt wurde, um eine relativ große Klinik (84 Betten) mit auch kompliziertem Krankengut (Maximalversorgung, sicher auch Tumorpatienten)...
Diese höchste Alarmstufe ist auszulösen bei plötzlich eintretender Atemnot und bei arterieller Nachblutung im Kopf-Halsbereich, wobei sich wie in diesem Fall, die Probleme durch die Aspirationsgefahr noch überlagern können...
Wenn schon relativ unerfahrene Ärzte Verantwortung tragen müssen, der sie eigentlich noch nicht gewachsen sind, dann müssen schriftliche Anweisungen der Kliniksleitung die Grenzen für die eigene Entscheidungskompetenz bzw. die erforderlichen Handlungsrichtlinien für brisanten Situationen in kurzer und klarer Form definieren...
Der grundlegende Fehler des AiP ###### war es, nachdem er den Zustand des Kindes nicht zutreffend eingeschätzt hatte, die vorbereitenden Maßnahmen für die Beherrschung eines akuten Blutungsrezidivs nicht rechtzeitig getroffen zu haben, trotzdem die dafür nötige Zeit zur Verfügung gestanden hätte...
Versäumnisse:
Keine
sofortige Information der Diensthabenden im Hintergrund, (entscheidend)
keine
sofortigen Laboruntersuchungen (letztlich von nachgeordneter
Bedeutung), nicht
erbrachte Leistungen:
keine
sofortige Notintubation bei Eintritt der Rezidivblutung (dazu war der
AiP allein und ohne die nötigen Voraussetzungen auf der
Kinderstation nicht
in der Lage),
keine sofortige manuelle Kompression der Blutungsstelle (mangelnde Erfahrung, ungünstige Bedingungen auf dem Weg zum Operationssaal)...
Kein Zweifel besteht daran, daß das Legen eines venösen Zugangs im Intervall zwischen den beiden Blutungsschüben die Prognose deutlich verbessert hätte, insbesondere dann, wenn der Zugang auch so-
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fort konsequent für den Ausgleich des Volumenmangels, besser noch für Blutzuführung, genutzt worden wäre...
Auch der Behauptung von Herrn Prof. #######, eine „Provokation" (eines zweiten Blutungsschubes unter den Bedingungen des Verbandszimmers auf der Kinderstation?) sei „angemessen und sachgerecht" gewesen, muß noch einmal nachdrücklich widersprochen werden.
Auf jeden Fall wäre die „Aktivierung" des Hintergrunddienstes
durch den AiP ####### richtig gewesen, wie auch immer die OÄ ####### durch dann („Einzelfallentscheidung s. ob.) entschieden hätte....
Und selbst wenn die Kompression zeitweise gelungen wäre: der Weg in den Operationssaal war weit, der Transport über den Fahrstuhl zusätzlich überaus problematisch, eine massive Aspiration sicher zwischenzeitlich erfolgt, das Kind inzwischen tief bewußtlos, auch zerebral stark hypoxämisch (weite starre Pupillen)...
Wer den Einsatz eines AiP in einer großen (84 Betten) Klinik mit auch kompliziertem Krankengut (Klinik der Maximalversorgung) als alleinigem Diensthabenden vor Ort (Hintergrunddienst wurde von zu Hause geleistet) zu verantworten hat, muß sich den Vorwurf eines Organisationsverschuldens machen lassen...
Nur zur Frage 4: Wäre der tödliche Ausgang mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermeidbar gewesen? Zu dieser Frage haben sich in Form von anästhesiologisch-intensivmedizinischen Vorgutachten zwei Gutachter, Herr Prof. ########## und Frau Dr. #########, im wesentlichen positiv geäußert.
Auch der jetzige Gutachter ist der Meinung, daß in dieser Frage ein erfahrener Anästhesiologe und Intensivmediziner das letzte Wort haben sollte, immer unter der Voraussetzung, daß unter HNO-ärztlicher Verantwortung die oben umrissenen Fehler und Versäumnisse nicht geschehen wären....
... Bei sofortiger chirurgischer Intervention nach auf Anhieb geglückter Intubation bei Beginn der Blutungsrezidivs und bereits vorausgegangener Volumenmangeltherapie, auch Blutersatz, über einen funktionierenden venösen Zugang wäre es zu dem Kreislaufversagen als Folge des protrahierten Schocks zu der erheblichen Einschränkung der Lungenfunktion als Folge massiver Aspiration aber auch des iatrogen gesetzten Pneumothorax rechts und als letzte Folge zu der hochgradigen hypoxämischen Hirnschädigung mit Todesfolge mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht gekommen...."
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C.) Gutachterliche Stellungnahme
1.) Zur Kausalität des Todes von Cornelia Bärwolff
Zweifelsfrei wurde der Tod von Cornelia Bärwolff durch die in der
Nacht von 26. zum 27. 10 1996 aufgetretene Blutung aus einem Blutgefäß
im Bereich des Wundgebietes (unterer Tonsillenpol links) der am 20.
09. 1996 durchgeführten Mandeloperation verursacht.
2.) Zur vermuteten Fehlintubation (s. Gutachten Prof.
Dr. ##########, Bd. II, 56 - 96)
Prof. ######### wertet den im Narkoseprotokoll vom 27. 09. 1996
dokumentierten markanten Abfall der Herzschlagfrequenz auf 50 und die 10
Minuten nach der Intubation aufgetretene Asystolie als Folge eines nicht
bemerkten fehlerhaften Einbringens des Beatmungstubus in die Speiseröhre
anstatt in die Luftröhre.
Nach einer Fehlintubation in die Speiseröhre sistiert die Sauerstoffzufuhr
zur Lunge und es tritt schnell allgemeiner Sauerstoffmangel ein, der sich
nach etwa 5-10 Minuten an einem Funktionsversagen der extrem
sauerstoffmangelempfindlichen Organe Herz (Herzstillstand) und Gehirn
(zunehmende Grade des irreversiblen Hirnversagens je nach Dauer des
Sauerstoffmangels) manifestiert. Normalerweise kommt es nach Intubation
und Beatmung mit Sauerstoff zu einer wesentlichen Verbesserung der
Situation des Sauerstoffangebots. Die dokumentierte lange Zeit bis zur
Wiederaufnahme der Herzaktion erscheint dem Gutachter Prof. ########
deshalb angesichts des bis dahin kreislaufgesunden Kindes als
Hinweis für eine Tubusfehllage.
Wird über den fehlliegenden Tubus dann noch beatmet, kommt es zur
Überblähung des Magens und des Darms. Perforationen dieser Organe
können in Folge auftreten. Prof. ######### wertet die Beobachtung, daß
nach der Operation die Bauchdecken gespannt waren, in diese Richtung.
3l
Auch wurde eine Bauchdränage eingelegt, wie aus dem Obduktionsbericht
zu entnehmen ist.
Während des Herzstillstandes wurden mangels eines venösen Zuganges
relativ große Dosen des Kreislaufmittels Adrenalin über den Tubus appliziert,
ohne daß eine Wirkung auf die Funktion des Herzens beobachtet
werden konnte. Prof. ######## sieht dies als Beleg für die Fehllage des
Beatmungstubus. Er argumentiert auch mit dem Hämoglobin wert von
5,48, der pe se noch mit ein dem Leben zu vereinbarender Wert darstellte,
obwohl die Sauerstofftransportkapazität des Blutes dabei schon grenzwertig
geworden war. Man muß aber auch sehen, wenn bei einer stark
eingeschränkten Sauerstofftransportkapazität des Blutes zusätzliche akute
Sauerstoffmangelzustände, wie sie z. B. bei einer Aspiration von Blut
und/oder Magensaft auftreten, es sehr viel schneller zu deletären Einwirkungen
auf Herz und Gehirn kommen kann. Mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit ist davon auszugehen, daß von Beginn der
zweiten schweren Blutung sowie unter dem anschließenden Transport in
den Op bis zur erfolgreichen Intubation bereits ein so schwerer Sauerstoffmangel
eintrat, daß hypoxische Schäden am Herzen sich summierten,
die letztlich so ausgeprägt waren, daß ein Kreislaufstillstand die
unmittelbare Folge war. Der nach der Intubation angebotene Sauerstoff
konnte nicht mehr zum Herzen transportiert werden.
Gegen den von Prof. ######### geäußerten Verdacht einer länger
dauernden nicht bemerkten Fehlintubation in die Speiseröhre am
27. 09. 1996 nach 03. 40 Uhr sprechen die klaren Aussagen von Dr.
########, Dr. #######, Dr. ######, sowie Frau ####### ####.
Diese erfolgten erst nach Fertigstellung des Gutachtens von Prof. #########
und konnten deshalb dort nicht bewertet werden. Diese Zeugen betonen,
daß eine Fehlintubation nicht bemerkt und zweifelsfrei keine Korrektur
der Tubusanlage im Sinne einer Umintubation vorgenommen
wurde.
Dr. ##### ###### erklärte am 30. 05. 2000 (HI-130):
32
"Ich möchte hier ausdrücklich betonen, daß ich zu keinem Zeitpunkt das Kind falsch intubiert habe. Ich habe, bevor ich den Tubus gesetzt habe, den Kehlkopfeingang eingestellt und deutlich gesehen; dann erst habe ich den Tubus gesetzt. Ich habe auch nicht mehrfach versucht, den Tubus zu setzen, sondern die Intubation war bereits beim ersten Versuch erfolgreich. Ich kann demzufolge auch sagen, daß weder zu diesem Zeitpunkt noch zu einem späteren Zeitpunkt einer der anderen beteiligten Ärzte eine Korrektur einer angeblichen Fehlintubation vorgenommen hat. Eine solche lag niemals vor."
Dr. ###### ######, (Anaesthesistin) kam am 27. 09. 1996 um
03.00 Uhr, also etwa 18 min nach der Intubation in den Operationsaal,
wo die Reanimation des Kindes stattfand. Sie gibt am 29. 05. 2000 zu
Protokoll (III-120):
"Als ich den Raum betrat, hatte ich keinerlei Anhaltspunkte dafür, daß das Kind möglicherweise falsch intubiert worden sein könnte. Die Intubation war regelrecht; ich habe bei dem Kind beide Lungen abgehört und beidseitig ein Atmungsgeräusch festgestellt. In diesem Zusammenhang möchte ich auch sagen, daß während der ganzen Zeit meiner Anwesenheit im OP-Raum, also von ca 03.00 bis 07.00 morgens, keiner der Anwesenden eine angebliche Fehlintubation korrigiert hat. Bereits dies zeigt schon, daß es keine Fehlintubation gegeben haben kann, weil es unmöglich ist, daß ein Mensch über 5 Stunden falsch, d.h. in die Speiseröhre, intubiert ist."
Dr. ###### ######## (HNO-Ärztin) sagt am 30. 05. 2000 (HI-122) aus:
"Weder zum Zeitpunkt meines Eintreffens noch in dem gesamten Zeitraum meiner Anwesenheit in dem OP-Saal gab es irgendwelche Anhaltspunkte für die Annahme, daß das Kind falsch, d.h. in die Speiseröhre intubiert worden sein könnte. Die Intubation war regelrecht erfolgt, das Kind wurde beatmet, ich habe auch zu keinem Zeitpunkt festgestellt, daß einer der Beteiligten eine angebliche Fehlintubation korrigiert hätte. Ich habe auch zu keinem Zeitpunkt bei dem Kind eine aufgeblähte Bauchdecke festgestellt."
Nach den Unterlagen ist es nicht sicher, ob Dr. ###### schon vor der Intubation
einen EKG-Monitor angeschlossen hatte. ("Zum Zeitpunkt mei-
nes Eintreffens in den OP-Saal war das Kind noch an keinem EKG-Mo-
nitor angeschlossen..." HI-131). Es lag eine eindeutige Notfallsituation
vor und er war anfangs ohne fachkundige Hilfe. Er stufte das Kind nach:
"ASA V" ein, d. h. "ein moribunder Patient, Tod innerhalb von 24 Stun-
den mit und ohne Operation zu erwarten". Nach seinen Angaben hatte
33
"zum Zeitpunkt meines Eintreffens in den Op-Saal... das Kind noch kei-
nen Herzstillstand" und weiter:
"Ich kann heute (30. 05. 2000) nicht mehr genau sagen, wann bei dem Kind erstmals Herzstillstand eingetreten ist, ferner wie lange genau die Reanimation gedauert hat. Diese Angaben ergeben sich jedoch aus dem Narkoseprotokoll."
Wenn das Narkoseprotokoll realitätsnah dokumentiert worden ist, müssen
nach Meinung des Gutachters die realen Zeitangaben relativ gesehen
werden. Es wurde reanimiert und Dr. ###### hatte bis zum Eintreffen
von Dr.#######keine fachkundige Hilfe, er war mit der Intubation
dem Absaugen der Trachea, Beatmung und dem Legen eines venösen
Zuganges mehr als ausgelastet, so daß die Vermutung gerechtfertigt ist,
die ersten Angaben auf dem Narkoseprotokoll seien interpretierbar bezüglich
der exakten Zeit und der Herzfrequenz.
In der verstrichenen Zeit nach Beginn der zweiten starken Blutung um
02.00 Uhr, war durch die Einatmung von Blut und wahrscheinlich auch
Magensaft und den umständlichen Transport in den Op-Saal über verschiedene
Etagen des Krankenhauses bis zur Intubation um 02.42 Uhr
(fast eine 3/4 Stunde !) ein massiger Sauerstoffmangel eingetreten, der
das Herz so geschädigt hatte, daß es nicht mehr kreislaufwirksam arbeitete.
Bei einem gravierenden Sauerstoffmangel des Herzens ist es möglich,
daß dieses Organ trotz erfolgreicher Intubation und Sauerstoffangebot
über die Lunge eine effektive Funktion nicht oder nur nach langer
Reanimation wieder aufnimmt. Der lange Zeitraum von etwa 60 min bis
zur Wiederaufnahme einer Herzaktion, die erst nach weiteren 30 min
einen meßbaren Blutdruck wieder produzierte, spricht für den gravierenden
Sauerstoffmangel vor der Intubation. Auch die Angaben von Dr.
###### zum Zustand des Kindes bei seinem Eintreffen im Operationssaal:
"Pt. nicht ansprechbar" und "sich das Kind in einer vital bedrohlichen
Situation befand..... eine blaugraue blasse Hautfarbe hatte, nicht an-
sprechbar war und keine Abwehrbewegungen zeigte (HI-129) "
34
sprechen eher dafür, daß die Herzaktion zum Eintreffen von Dr. ######
schon seit einiger Zeit nicht mehr zu einem ausreichenden Kreislauf produzieren
konnte, de facto bei noch vorhandenem Herzschlag kein Blutauswurf
mehr stattfand und somit mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
bereits ein Kreislaufstillstand bestand. Aus den Unterlagen
ist nicht erkennbar, wann das EKG angeschlossen wurde, vermutlich erst
nach der Intubation.
3.) Zum Verhalten des diensthabenden AiP Dr. #######
Die Tonsillektomie ist ein häufiger Eingriff in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
der zu den "kleineren" Eingriffen in diesem Fachgebiet zu
rechnen ist.
Die Nachblutung nach der Mandeloperation kann sowohl in der frühen
postoperativen Phase aber auch noch einige Tage später auftreten. Nachblutungen
stellen eine bedrohliche Komplikation der Mandeloperation
dar, weil es sowohl zur Verblutung (speziell bei arteriellen Blutungen)
als auch zum Verschlucken des Blutes und nachfolgender Einatmung
von Blut und Magensaft kommen kann. Wegen der Häufigkeit dieser
Operation im Kindesalter und physiologischer Besonderheiten dieser
Altersgruppe (z. B. geringeres Blutvolumen) sind schwere Komplikationen
hier in absoluten Zahlen wesentlich häufiger beschrieben worden.
Weitere Besonderheiten der Nachblutung nach Tonsillenoperation liegen
in der Schwierigkeit der Lokalisation der Blutungsquelle und der Tatsache,
daß oft die Blutung unbemerkt stattfindet, indem Blut verschluckt
wird. Insbesondere einige Tage nach der Mandeloperation bedarf es sehr
sorgfältiger Inspektion des Wunden, was durch Speichel, Abwehrbewegungen
etc. oft erschwert wird. Bei Kindern wird eine Inspektion der
Wundgebiete durch Abwehrbewegungen erschwert bis unmöglich gemacht,
wenn dies ohne Narkose stattfindet. Deshalb hat man für die
Mandeloperation und eine ggf. notwendige postoperative Wundrevision
35
die Sitzende- oder die Lagerung mit "hängendem Kopf weitgehend verlassen
und fuhrt Operation aber insbesondere ggf. eine notwendige postoperative
Wundrevision in Intubationsnarkose durch. Damit ist eine
Einatmung von Blut und Mageninhalt ausgeschlossen und der Operateur
kann sehr sorgfältig und ohne Zeitdruck die Wunde inspizieren um
insbesondere schwer sichtbare Blutungsquellen zu lokalisieren und zu
stillen.
Bei einer Nachblutung nach einer Mandeloperation müssen vor der Revision
folgende Maßnahmen zwingend und schnell erfolgen:
1.) umgehende Krankenhauseinweisung,
2.) Legen eines ausreichend dimensionierten venösen Zuganges
3.) engmaschige Überwachung von Atmung und Kreislauf in einem Bereich
mit der Möglichkeit schnell zu intubieren (Intensivüberwachungsstation).
Die Allgemeinstation war hier nicht der geeignete
Platz für die präoperative Überwachung und Vorbereitung einer Revision
nach Mandeloperation.
4.) Diagnostik des eingetretenen Blutverlustes durch Anamnese, Inspektion
des Patienten, aber auch durch unmittelbare Laboruntersuchungen,
mindestens des Hämoglobingehaltes im Blut. Dieser Wert weist
bei einer akuten Blutung zwar eine größere Fehlerbreite auf, dies darf
jedoch kein Grund sein, diese Laborbestimmung zu unterlassen. Die
routinemäßige Anordnung der Hb-Bestimmung zum folgenden Morgen
zeigt, wie sehr die akute Situation verkannt wurde.
5.) Bei der Vermutung auf eine stattgehabte oder stattfindende größere
oder arterielle Nachblutung müssen Blutkonserven bereit gestellt
werden.
6.) Bei Verdacht oder eindeutigen Hinweisen auf größeren Blutverlust
(Anamnese, Schocksymptome, Hinweise für eine arterielle Blutung)
muß unverzüglich eine operative Revision des Wundgebietes mit chirurgischer
Behandlung blutender oder auf eine Blutung verdächtiger
Areale stattfinden. Jedes unnötige Abwarten birgt für den Patienten
das Risiko von Schock, Blutaspiration und Verblutung.
36
Die operative Revision einer Nachblutung ist kein Eingriff für einen Anfänger
im Fach. Deshalb mußte der AiP #######, unabhängig von der Art
seiner bisherigen Ausbildung spätestens nach Eintreffen des Kindes, besser
schon nach der Transportbenachrichtigung die Hintergrunddiensthabende
benachrichtigen und diese hatte unverzüglich in die Klinik zu
kommen. Es ist aber auch hinzuweisen, daß Dr. ###### immerhin schon
so lange in der HNO gearbeitet hatte, daß er dies wissen mußte, egal wie
die Dienstanweisungen konkret fixiert waren.
"im Juni 1996 in das Dienstsystem übernommen wurde, nachdem er drei Dienste mit anderen Kollegen gemeinsam absolviert hatte und nach nochmaliger mündlicher Einweisung durch den Oberarzt, wo konkrete Dinge besprochen wurden, wie z. B. die tägliche Meldung des Dienstgeschehens um 20.00 und der Hinweis: 'Bei jeder stationären Aufnahme den diensthabenden Oberarzt zu benachrichtigen bzw. bei allen Unklarheiten im speziellen Fall des Arztes im Praktikum, seinen diensthabenden Hintergrunddienst zu verständigen'".
Die diensthabende Fachärztin Dr. ######## wurde erst um 03.10
Uhr (130 min nach der stationären Aufnahme) benachrichtigt, als
schon seit ca. 30 min das Kind reanimiert wurde. Sie konnte gar
nicht in das Geschehen eingreifen, als noch Zeit war das Leben des
Kindes zu retten.
Eine rechtzeitige und sorgfältige Revision des Wundgebietes der
Mandeloperation in Intubationsnarkose hätte die Gefahr der massigen
Nachblutung und der Aspiration von Blut und Magensaft, wie
sie ab 02.30 Uhr bei Cornelia Bärwolff auftrat, beseitigt. Das Kind
hätte nach 1-2 Tagen in Wohlbefinden das Klinikum ###### wieder
in häusliche Betreuung verlassen können. Somit wäre bei Anwendung
der erforderlichen ärztlichen Sorgfalt der Tod von Cornelia
Bärwolff mit an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit zu
vermeiden gewesen.
Dr. ####### unterließ es außerdem, die bei einer schweren Blutung
unumgänglichen Maßnahmen zu ergreifen, wie
- Erheben einer sorgfältigen Anamnese und allgemeine körperliche
Untersuchung
37
- Legen eines venösen Zuganges,
- Volumentherapie,
- intensive Überwachung von Herz-, Kreislauf- und Atmungsfunktion
sowie der Sauerstofftransportkapazität des Blutes (Hämoglobinbestimmung,
Blutkreuzen) sowie
- Verlegung des Kindes in einen Bereich mit unmittelbar möglicher
notfallmedizinischer Versorgung und
- Unterrichtung des Anaesthesiedienstes.
Dies sind Maßnahmen, die auch ein Arzt im Praktikum kennen und auch
ohne Anweisung bei einer Notfallsituation einleiten muß. Jeder Medizinstudent
wird während des Studiums in Pflichtveranstaltungen dafür
ausgebildet.
Die Unterlassung dieser dringend notwendigen Maßnahmen, die
auch bei Benachrichtigung von Frau Dr. ######## unmittelbar not-
wendig gewesen wären, ist zusätzlich als grober Fehler zu werten.
4.) Zu dem Vorwurf des Organisationsverschuldens
Es bleibt dem Gutachter schwer verständlich, welche Gründe Dr. ####
bewogen, es zuzulassen daß der AiP Dr. ###### als alleinige ärztlichen
Präsenz in der mit ca. 85 Betten großen HNO-Klinik eines Krankenhauses
der Maximalversorgung in der Nacht vom 27. zum 27. 10 1996
Dienst tat. Unzweifelhaft ist, daß Dr. #### die Verantwortung hierfür
trug.
Akuter Personalmangel kann jedenfalls nicht als Grund angegeben werden.
Betrachtet man den ärztlichen Personalstand der HNO-Klinik, wie
er aus dem Dienstplan für Oktober 1996 hervorgeht (III, 74), so standen
genug voll approbierte Ärzte (8 Ärzte, sowie 4 Fachärzte) zur Abdeckung
der ärztlichen Bereitschaftsdienste zur Verfügung. Wenn man es
aus Gründen der Ausbildung für erforderlich hielt, Dr. ####### zum
Nachtdienst einzuteilen, so hätte man ihn als zusätzlichen Präsenzdienst
38
verwenden können. Von seiner bisherigen Ausbildung her war er überhaupt
nicht den Anforderungen eines Nachtdienstes in einer großen operativ
tätigen HNO-Klinik gewachsen, wie es sich dann auch in der Nacht
von 26. auf den 27. 10. 1996 an Cornelia Bärwolff exemplarisch zeigte.
Wenn man schon Gründe hatte, ihn als alleinige ärztlichen Präsensdienst
einzuteilen, so wäre mindestens eine schriftliche und stringente
Fixierung der erlaubten Tätigkeiten und der Grenze zu pflichtgemäßen
Abgabe der Verantwortung an den Facharzthintergrunddienst unumgänglich
gewesen. Es bestanden keine entsprechenden schriftlich formulierten
Dienstanweisungen.
Priv. Doz Dr. #### hatte die Einweisung des AiP Dr. ####### nicht selbst
vorgenommen sondern an die Oberärztin ######## delegiert. Es ist nicht
belegbar, in welchem Rahmen diese Einweisung erfolgte, ob der AiP
z.B. tatsächlich angewiesen wurde, bei jeder stationären Aufnahme den
Hintergrunddienst unverzüglich und zwingend zu benachrichtigen.
Offenbar hatte Dr. #### auch nicht bemerkt, daß der AiP Dr. ######:
- entweder dazu neigte, sich nicht an Anweisungen zu halten (wenn es
denn eine solche tatsächlich gegeben hatte) und
- nur marginale Kenntnisse in der Notfallmedizin hatte, die weit unter
dem Standard des im Curriculum gelehrten Mindestkanons lagen;
dazu neigte seine geringen Erfahrungen im Fachgebiet Hals-Nasen--
Ohrenheilkunde zu überschätzen. Dies wird damit belegt daß er die
Grenze, wo die im Hintergrund tätige Fachärztin informiert werden
mußte, selbst definierte.
Dr. #### war der für die Organisation des ärztlichen Dienstes in der
Nacht vom 26. 10. zum 27. 10. 1996 verantwortlich. Hätte er diese
Aufgabe mit der erforderlichen Sorgfalt wahrgenommen, wäre mit
an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der Tod des Kindes
Cornelia Bärwolff zu vermeiden gewesen.
Nach Meinung des Gutachters ist Dr. ####, der für den Einsatz von
AiP Dr. ####### als alleinigen ärztlichen Präsenzdienst in der Nacht
vom 26. zum 27.10 1996 verantwortlich zeichnete, somit eine für den
39
Tod des Kindes Cornelia Bärwolff kausal gewordene ärztliche
Pflichtwidrigkeit durch grobes Organisationsverschulden vorzuwerfen.
5.) Zu den Vorwürfen gegen Dr. ######
Die Pädiaterin Dr. ##### war in der Nacht vom 26. zum 27. 10 1996 für
den ärztlichen Notdienst eingeteilt und wurde wohl mit der Behandlung
von Cornelia Bärwolff beauftragt, weil es sich um einen Notfall bei
einem Kinde handelte. Der Einsatz wurde organisatorisch verzögert. Sie
stellte nach Eintreffen in der Wohnung Bärwolff fest, daß es sich um
eine Nachblutung nach Mandeloperation handelt, die lebensbedrohend
wirkte. Die umgehend verfügte Klinikeinweisung war korrekt. Ob nun
der Transport des Kindes Cornelia Bärwolff mit dem Notarztwagen oder
dem RTW (wie geschehen) (Anm.5) erfolgte, ist für den weiteren Ablauf nicht
entscheidend gewesen, denn Dr. ##### brachte das Kind in einem Zustand
in die Klinik, der noch relativ stabil war. Sicher hätte der Transport
in die Klinik schneller erfolgen müssen, aber dies hat hier mit an Sicherheit
grenzender Wahrscheinlichkeit nicht zum Tode des Kindes beigetragen.
Als fehlerhaft sind zwei Punkte zu rügen:
- die Notärztin hätte dem Kind C. Bärwolff einen venösen Zugang
legen, den Blutdruck messen und mit Volumenersatz beginnen
müssen;
- Dr. #### hätte eine ordnungsgemäße Übergabe an den
diensthabenden Arzt vornehmen müssen.
Ob für letztere Unterlassung der Empfang durch Personal des Klinikums
Erfurt eine Rolle spielte oder die Notärztin unter Zeitdruck stand, ist für
den Gutachter nicht nachzuvollziehen.
Das Verhalten von Frau Dr. ##### bezüglich des Versäumnisses
einen venösen Zugang zu legen und mit Volumentherapie zu begin-
40
nen und die nicht erfolgte Übergabe an den diensthabenden Arzt
muß als grob fehlerhaft gewertet werden.
Bezüglich der fehlenden Übergabe an den diensthabenden Arzt ist einzu-
schränken, daß die Mutter bei dem Kinde blieb und dem AiP ######
eine Anamnese und Daten zu Ausmaß und Qualität der in der Wohnung
aufgetretenen Nachblutung jederzeit geben konnte.
Die von Frau Dr. #### begangenen Fehler können nach Meinung des
Gutachters mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht zum
Tode von Cornelia Bärwolff beigetragen haben. Nach erfolgter Klinikeinweisung
war der Zustand des Kindes noch relativ stabil, trotz des sich
entwickelnden Entblutungschocks. Die Ärzte des Klinikums ###### hatten
ausreichend Zeit, um notwendige ärztliche Maßnahmen zur Verhinderung
der dann eingetretenen tödlichen Komplikation zu treffen.
6.) Zum Gutachten von Prof. ########
In der Akte finden sich wiederholt Vermutungen zur Befangenheit des
Gutachters ########. Dies wird gestützt durch die Tatsache, daß Priv.
Doz. Dr. #### Schüler von Prof. ####### ist und offenbar jahrelang mit
ihm zusammengearbeitet hat. Auch der Beschuldigte Dr. ##### ######
hatte 4 Monate bei ####### gearbeitet. Dies könnte bei der Abfassung
des Gutachtens von Prof. ####### Einfluß gehabt haben.
Für den Gutachter überrascht es darüber hinaus sehr, daß Prof. #######
in der Angelegenheit Bärwolff auch als Präsident der ########## ########
tätig wurde (II, 42; III 63-64). Nach dem in Berlin geltendem
Verwaltungsverfahrensgesetz ist es unzulässig, in einer Angelegenheit
gleichzeitig in unterschiedlichen Verantwortlichkeiten tätig zu werden.
Ich vermute, daß diese Regel auch im Bundesland Thüringen gilt.
4l
7.) Zu den ergänzenden Ausführungen der Bevollmächtigten
der Anzeigeerstatter vom 19. / 22. 01. 2001
Diese beiden Schriftsätze hinterfragen, ob der Transport von Cornelia
Bärwolff in Rückenlage sowohl im Krankentransportwagen als auch spä-
ter im Krankenhaus als fehlerhaft anzusehen sei.
Hierbei ist folgendes festzustellen: während des Transports von der elterlichen
Wohnung ins Krankenhaus war das Kind trotz der stattgehabten
stärkeren Blutung aus dem Operationsgebiet noch im Besitz aller not-
wendigen Abwehrreflexe, wie aus den Angaben der Beteiligten zu
entnehmen ist. Somit konnte es nicht zur Einatmung von Blut und Ma-
gensaft kommen und es kann als sicher gelten, daß die auf dem Transport
in das Klinikum ###### gewählte Lagerung nicht zum Tode des Kindes
beitrug.
Für den Transport des stark blutenden und sich im schweren Schock be-
findlichen Kindes von der Bettenstation zum Operationssaal lag dagegen
eine völlig andere Konstellation vor. Aus den Unterlagen ist zu entneh-
men, daß das Kind auf diesem Transport entweder schon bewußtlos, mit
Sicherheit aber stark bewußtseinsgetrübt war und wohl zuvor eine grö-
ßere Blutmenge verschluckt und somit einen vollen Magen hatte. In einer
solchen Situation besteht bei Rückenlagerung immer die Gefahr, daß
erbrochener oder passiv rückfließender Mageninhalt und wie hier Blut in
die Luftwege aspiriert wird. Wie oben bereits dargelegt und wie es auch
von anderen Gutachtern gesehen wurde, ist dies bei dem Kinde Bärwolff
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit geschehen und hat
entscheidend zu dem massiven Sauerstoffmangel von Herz und Gehirn
beigetragen, der dann zum Herzversagen (entweder schon auf dem
Transport oder nach dem Eintreffen des Kindes im OP) führte. Wenn
man schon nicht in der Lage war, sofort auf der Bettenstation zu intubieren,
so durfte der Tarnsport des schwerst lebensbedrohten Kindes
keineswegs in Rückenlage, sondern nur in sogenannter stabiler Seiten-
42
lage stattfindenen.Das sind elementare Grundlagen der Notfallmedizin, die
jedem Medizinstudenten schon frühzeitig vermittelt werden.
8.) Zu den Fragen etc. 1-38 (siehe Seiten 3 ff.):
1.) Ja
2.) siehe Seiten 35 ff.
3.) Ja
4.) Ja, siehe Seiten 37 ff.
5.) ja
6.) Dr. ####
7.) Stimmt nicht
8.) Ja
9.) Ja
10.) Ja
11.) Ja
12.) Ja
13.) er hätte sofort den Hintergrunddienst rufen müssen, für eine operative
Blutstillung war er nicht ausgebildet
14.) die Frage richtet sich primär an das HNO-Fachgebiet. Ob eine ma-
nuelle Kompression zu diesem Zeitpunkt, als das Kind im schwe-
ren Schock erneut massiv blutete und schon aspiriert hatte noch
ausgereicht hätte, den fatalen Ausgang aufzuhalten, ist mit an
Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu verneinen.
15.) Der AiP ###### konnte nicht intubieren und für eine Maskenbeat-
mung, wie auch für eine Intubation war auf der Station kein Gerät
vorhanden
16.) Ja
17.) Ja
18.) Ja
19.) Ja
43
20.) Das Kind hätte schneller in die Klinik transportiert werden müssen,
da es dort aber in noch stabilen Zustand ankam, spielte die
zeitliche Verzögerung keine für den weiteren Ablauf entscheidende
Rolle. Wäre das Kind schneller in die Klinik gebracht worden,
hätte dies auf das dort praktizierte völlig falsche Therapie und
Diagnostikregime keinen Einfluß gehabt
21.) Kann nicht sicher beantwortet werden, die Organisation des
Rettungswesen und der Leitstellen spielten hier eine Rolle
22.) Blutdruckmessen, Legen eines venösen Zuganges, Infusion ggf.
mit einem Volumenersatzmittel, Anforderung einer schnellen
Klinikeinweisung
23.) Ein Rettungswagen wäre die bessere Möglichkeit gewesen, da das
Kind trotzdem instabilen Zustand die Klinik erreichte, spielte dies
für das weitere Geschehen keine bestimmende Rolle.
24.) siehe Anwort zu Frage Nr. 22
25.) Eine Übergabe von Arzt zu Arzt gehört zu den Selbstverständlichkeiten
in der Rettungskette. Einen Eingriff in die Organisationsstruktur
der Klinik stand der Notärztin jedoch nicht zu
26.) Bei Erhalt der Nachricht, daß eine Nachblutung nach Mandeloperation
bei einem Kind eingetreten war und diese Patientin sich auf
dem Weg in die Klinik befand, also etwa um 00.00 Uhr; spätestens
jedoch nach dem Eintreffen des Kindes in der Klinik
27.) Es ist nicht Aufgabe der diensthabenden Nachtschwester in die
ärztliche Organisation einer Klinik einzugreifen.
28.) Ja
29.) Antwort siehe Seiten 36ff.
30.) Nein
31.) Bei einem vernünftig dimensionierten venösem Zugang hätte man
Volumenersatz und operative Revision ohne weiteres durchführen
können. Der ZVK mußte ja unter extremen Notfallbedingungen
gelegt werden, weil im Moment des Herzstillstandes kein venöser
Zugang da war.
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32.) Nein, er hätte aber den sich ausbildenden schweren Entblutungsschock
therapieren können
33.) Nein, siehe Seiten 31 ff.
34.) Ja
35.) Ja
36.) Der Tod des Kindes wäre mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten, wenn die Oberärztin in der bis zur
erneuten Nachblutung in der Klinik verstrichenen langen Zeit operativ
unter Intubationsnarkose reagiert hätte.
37.) Jeder Arzt muß wissen, daß bei einer Nachblutung nach Tonsillektomie
mit den eingetretenen Komplikationen jederzeit zu rechnen
ist; dies muß auch für einen AiP gelten, der schon einige Zeit in
der HNO gearbeitet hat.
38.) Der AiP B##### und der Chefarzt Dr E### (als Verantwortlicher
für die Einteilung eines AiPs für den Nachtdienst)
######, d. 13.02.2001
(Univ. Prof. Dr. #########)
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