Fachliches zur Tonsillektomie - Nachblutung (www.cornelia-b.de/Fachwissen) Zur Notfallmedizin-Seite mit
vielen Informationen (warum wurde Cornelia nicht so behandelt?) Intubation bei Nachblutung nach Tonsillektomie "Blutungen in der kleinen HNO-Chirurgie" Nachblutungsrisiko
kein unbekanntes Ereignis - was ein bemerkenswertes Fachbuch
aus dem Jahr 1968 uns !! zur Kenntnis gibt:"Gefahren bei Operationen
an Hals, Ohr und Gesicht und die Korrektur fehlerhafter Eingriffe"von
A.Herrmannn, Springer-Verlag 1968 Warnsignal: wenn das Kind schnarcht (idw vom 14.05.1999) Auszüge aus dem "Notarzt-Leitfaden",Gustav Fischer Verlag, 1997 Hrsg.Ulich v.Hintzenstern/ ISBN 3-437-51300-1 Das Wichtigste zur Tonsillektomie |
mit freundlicher Genehmigung des Betreibers der sehr informativen Fach-Site. Oberbegriff Rettungsdienst Viele der hier zusammengetragenen Rettungsmaßnahmen hätten wir uns auch für Cornelia in praktischer Anwendung gewünscht. hier ein Auszug zur: "TonsillennachblutungAls ebenfalls bedrohliche Blutung insbesonders bei Kindern gilt die Tonsillennachblutung, welche meist zwischen 6. und 10. post-OP Tag auftritt. Auch hier kann sehr viel Blut geschluckt werden, welches dann schwallartig erbrochen wird. Notfall - TherapieVenösen Zugang legen und wenn möglich Kreuzblut abnehmen. Besteht bereits ein schwerer Schock mit respiratorischer Insuffizienz, muss intubiert werden und die blutende Stelle mit Gaze-Tupfer bzw. durch digitale Kompression abgedichtet werden. Voranmeldung in der Klinik. Nach Rückmeldung mit der HNO den Patienten gleich in den OP bringen! Keine Hektik - Mutter und Kind beruhigen!"
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Intubation bei Nachblutung nach Tonsillektomie
Veröffentlicht:24.04.2006
Link: http://www.egms.de/en/meetings/hnod2006/06hnod136.shtml
Methoden: In einer retrospektiven Studie anhand von 893 Tonsillektomien, die an der Medizinischen Hochschule Hannover in dem Zeitraum von 1998 bis 2004 durchgeführt wurden, kam es bei 136 (15,2%) zu einer Nachblutung, wovon 83 (61,8) in Intubationsnarkose versorgt wurden. Etwaige schwierige Intubationen, bzw. Intubationsversuche wurden anhand des OP-Berichtes und des Anästhesieprotokolls ermittelt.
Ergebnisse: Bei 6 (7,2%) Patienten war eine Intubation unter Zuhilfenahme des MacIntosh-Laryngoskops nicht möglich, so dass der Patient mit einem starren Tracheobronchoskop intubiert wurde. Bei 2 (2,4%) weiteren Patienten war auch der starre Intubationsversuch frustran, so dass letztlich eine Notfalltracheotomie durchgeführt wurde.
Schlussfolgerungen: Vor der Einleitung einer Narkose zur Behandlung einer Nachblutung nach Tonsillektomie in Intubationsnarkose sollte mit dem Anästhesisten ein Therapiemanagement festgelegt werden. Die benötigten Geräte zur starren Intubation, bzw. zur notfallmäßigen Tracheotomie sollten unbedingt vorhanden sein, um die Atemwege in der Nachblutungssituation sichern zu können.
"R I S I KO M I N I M I E R U N G
D
U R C H P R Ä O P E R AT I V E
D I A G N O ST I K , E X
A K T E
B L U T S T I L L U N G U N D
P O S T
O P E R AT I V E
Ü B E RWA C H U N G
Blutungen in der kleinen HNO-Chirurgie
R . JAKS E , G R A Z
Die kleine Chirurgie der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
umfasst vor allem die Nasenseptum-und Muschelchirurgie, die endoskopische
Sanierung der vorderen Nasennebenhöhlenabschnitte, kleine plastische
Eingriffe an der Gesichtsund Halshaut und die Adenotonsillektomie.Eine
erhebliche intra- und postoperative Blutung stellt eine seltene,
aber meist ernste Komplikation dar. Intraoperativ wird sie vor allem
verursacht durch Gefäßverletzungen, bei nicht erkannten Gerinnungsstörungen
und bestehenden Narben- und Entzündungsprozessen.Da es sich in der
kleinen HNOChirurgie in der Mehrzahl um geplante Eingriffe handelt,
muss für den Patienten die größte Sicherheit durch entsprechende
präoperative Untersuchungund Abwägung der Indikationsstellung gewährleistet
werden. Es ist daher eine Labordiagnostik mit Gerinnungstests (Thrombozytenzahl,
TT, Quick und falls erforderlich Blutungszeit) zu veranlassen (Tab.1).Ebenso
wichtig ist, die Erhebung der Blutungsanamnese und die genaue Befragung
über die Einnahme von thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen
und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten. Darauf zu
achten ist besonders in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie,
weil viele Patienten unter Kopfschmerzen leiden, die sie selbst
über längere Zeit mit Analgetika behandeln.
Nasenseptum-
und Nasenmuschelchirurgie
Nasenseptum- und Nasenmuschelchirurgie
In der plastischen Septumchirurgie manifestiert sich die Nachblutung
meist in Form des Septumhämatoms,das chirurgisch entleert werden
muss.Durch die Verwendung von Nasal-Airway-Splints kommt diese Komplikation
nur mehr selten vor. Bei der Mucotomie, bedingt durch die zahlreich
eröffneten Gefäße des Schwellkörpers, kann die Blutung durchwegs
mit einer Tamponade oder Elektrokoagulation gestillt werden.
Endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie
Eine postoperative
Blutung tritt selten auf und ist meist mit in Adrenalin getränkten
Einlagen zu stillen. Eine ernste Komplikation der Nebenhöhlenchirurgie
ist eine Blutung in die Orbita durch Verletzung von Ethmoidalarterien.
Wegen der möglichen Folgen einer Orbitakompression und Blindheit,
muss nach Zuziehung des Ophthalmologen umgehend medikamentös und
chirurgisch die Orbita entlastet werden.
Tonsillektomie,
Adenektomie, Adenotonsillektomie
Bedeutsame
postoperative Blutungen treten in Anbetracht der großen Operationsfrequenz
am häufigsten nach Tonsillektomie (TE), Adenektomie (AD) bzw. Adenotonsillektomie
(TAD) auf. Zwischen 0,3 bis 3 % der Blutungen nach AD und 1
bis 10 % nach TE erfordern eine operative Blutstillung. Da
die Operationswunden nach AD und TE offen und nicht verschließbar
sind, prädisponieren sie mehr als bei anderen ausgedehnten Operationen
zu einer oft nur schwer stillbaren Nachblutung. Die Gefahr einer
Nachblutung wird beeinflusst durch die Operationstechnik, die Art
der Blutstillung (Abb.1.),
Abb.1: Intraoperativer Situs während Tonsillektomie
durch
den postoperativen Blutdruck, Entzündungsvorgänge und eine venöse
Druckerhöhung durch Husten und Erbrechen.
Abstoßung bzw. Auflösung
von Thromben und insbesondere Entzündungen und Nekrosen können
zur Eröffnung großer Gefäße mit lebensbedrohlichen
Blutungen führen, die in wenigen Fällen letal enden. In den
Jahren 1992 bis 2000 wurden an der HNO-Abteilung der Elisabethinen
13.882 TE und AD durchgeführt. Davon mussten 142 Patienten (= 1,05
%) wegen einer Nachblutung operativ versorgt werden; schwere Blutungskomplikationen
wurden in diesem Zeitraum nicht beobachtet.Die Diskussion über die
Sinnhaftigkeit einer präoperativen Laborunter- suchung ist, solange
nicht das Gegenteil bewiesen wurde, aufgrund folgender Argumente
nicht zielführend:
|
Das Qualitäts- und Sicherheitsbestreben in
der Medizin war noch nie so ausgeprägt wie im letzten
Jahrzehnt. |
.Um die Konsequenzen und die Schwere der Nachblutungen nach TAD
möglichst gering zu halten, sollte viel eher diskutiert werden,
wie die häufigsten Blutungsursachen ausgeschaltet und die Sicherheit
des Patienten erhöht werden können.
Dieses Ziel sollte zu erreichen
versucht werden durch:
|
eine präoperative Anamnese und Diagnostik
zur Erkennung von Gerinnungsstörungen und Faktoren, die die Gerinnung
hemmen; |
Korrespondenzadresse: Univ.-Doz. Dr. R. Jakse
Krankenhaus der Elisabethinen
Elisabethinergasse 14
8020 Graz
Österreich
"
Mit freundlicher Genehmigung des
Blackwell
Wissenschafts-Verlag GmbH Berlin, Wien
http://www.blackwell.de/
Qelle: R.Jakse,
Blutungen in der kleinen HNO-Chirurgie,
MedReport - Organ für ärztliche Fortbildungskongresse,
Nr.A8 zum 45.Österreichischen HNO-Kongreß,
Jahrgang 25/September 2001, Seiten 4 und 5
"Gefahren
bei Operationen an Hals, Ohr und Gesicht und die Korrektur fehlerhafter
Eingriffe"
von A.Herrmann,
Springer Verlag, BERLIN - HEIDELBERG -
NEW YORK 1968 /
Catalog-Card-Nr.68-24 613 Titel-Nr. 1486/ mit 410 zum Teil farbigen
Abbildungen
(in 581 Einzeldarstellungen)
Dieses Buch aus dem Jahr 1968 ist augenscheinlich
ein mit hoher Kompetenz und viel Liebe gemachtes Fachbuch für
die HNO - Fachkollegen.
Wie sind wir auf dieses Buch gestoßen?
Antwort; der thüringer HNO- Gutachter Prof. Dr. Eggert B. hat dieses Buch als Quelle
mit den Seiten 575-578 in seinem Gutachten(3) benannt.
Das Gutachten wurde im Auftrag der Staatsanwalt-
schaft
Erfurt erstellt.
Darin pickt sich der Gutachter im Zusammenhang mit
seiner Seite 10 auf Seite 11 wie kursiv geschrieben heraus; "ob
der angemahnte venöse Zugang allerdings die massive 2. Blutung und
speziell das durch sie bedingte Aspirationsproblem hätte vermeiden
können, kann verneint werden. Es kann zwar angenommen werden, dass
es nach einer Volumenfüllung nicht
so rasch zu einem Versagen
des Herz-Kreislauf-Systems gekommen wäre, trotz alledem gibt es
hierfür keinen sicheren Beweis, da gerade bei Kindern das
Herz-Kreislaufversagen in erster Linie auf ein Atemversagen nach
Blutaspiration zurückzuführen ist. Herrmann (1968)schreibt dazu:"bei Kindern, die im Anschluß an eine Mandeloperation
an vermeintlicher Blutung verstorben waren, ergab die Obduktion
häufig, daß es sich nicht um ein wirkliches Verbluten gehandelt
hatte. In den meisten Fällen war der Tod durch Ersticken eingetreten.
Durch Schübe erheblicher Blutungen wird der Patient außerordentlich
geschwächt. Tritt nun eine neue Blutung auf, so aspiriert er unweigerlich
Blut, ... er erstickt."
"Auch aus unserer Gutachtertätigkeit über Todesfälle
im Anschluß an Tonsillektomien ist uns bekannt, daß bei gerichtlichen
Obduktionen als Todesursache wiederholt "Tod durch Aspiration"
angegeben wurde."
Nicht die Blutung ist das
lebensbedrohliche Ereignis, sondern die Aspiration von Blut".
Soweit das Gutachten(3
und 4) für die Staatsanwaltschaft.
Wir haben in diesem Fachbuch nachgelesen. Und nicht nur diese Stelle
haben wir gelesen! Weitere mögliche
Textzitate zum Thema für die Staatsanwaltschaft im objektiven Sinne vermissen wir in diesem Gutachten.
Nach dem Gutachterzitat von Herrmann lesen
wir auf Seite 577 sofort folgend weiter;"Sie
zu verhindern ist vordringlich, wenn man tödliche Zwischenfälle
ausschalten will.
Bei Verdacht auf Blutaspiration muß als erstes
der Tracheo-Bronchialbaum gereinigt werden.
Nach Absaugen der
Blutcougula aus dem Tracheo-Bronchialbaum hat sogleich die exakte
Blutstillung zu erfolgen. Stehen Intubationsrohr und Asprirationsvorrichtungen
nicht zur Verfügung, ist der Patient mit Kopf und Oberkörper nach
unten zu lagern. Es ist dann die Möglichkeit gegeben, daß das Blut
aus der Luftröhre herausfließt und die Lunge und damit die Atmung
wieder frei wird, so daß für den Augenblick die Situation gerettet
sein kann. Solche Patienten sind jedoch unverzüglich in eine Fachabteilung
einzuliefern und zwar in der gleichen Stellung, die auch für den
Transport Kehlkopfverletzter adaequad ist: in der Kniellenbogenlage
(Paulsen 1966). Diese macht die Aspiration von Blut unmöglich."
Beteffs Blutung schreibt Herrmann(sicherlich nicht gemeint für Blutung wie bei Cornelia-arteriell hellrot und stark Spritzend (!)aus Mund und Nase ) "...Haemoglobin und Erythrocyten sinken auf Minimalwerte ab. In einem von uns beobachteten Fall stellten wir 2 Millionen rote Blutkörperchen und 28% Haemoglobin fest. In solchen Situationen ist Gefahr in Verzug. Bluttransfussionen und Unterbindungen im Tonsillenbett oder an den entsprechenden Gefäßen am Hals sind unverzüglich vorzunehmen. Die Abb.372 zeigt die verschiedenen Möglichkeiten der arteriellen Versorgung der Gaumenmandeln."
Wir möchten uns hier nur noch auf eine Stelle in dem Buch beziehen,
die wir medizinischen Laien u.a. im Strafverfahren wegen fahrlässiger
Tötung unserer Tochter als beachtenswert ansehen. N a)
Ab der Seite 566 mit dem Titel
"N. Gefahren bei Eingriffen
an den Tonsillen und im Rachen"
können wir lesen, dass der Autor beschreibt,
dass die Zahl der Todesfälle nach Tonsillotomien größer
sei als man nach der Literatur annehmen möchte. Er meint
dieses, da die meisten solcher Fälle nicht publiziert werden.
"Wir haben
uns in den letzten Jahren mehrfach gutachterlich zu diesen bedauerlichen
Vorkommnissen äußern müssen. Bei allen wurde
die Tonsillotomie ambulant ausgeführt, so daß die
Kinder im Elternhaus verbluteten. Bluttransfusionen waren nicht
vorgenommen, auch nicht für notwendig erachtet worden. Selbst
die manchmal von den Eltern vorgeschlagene Einweisung in eine
Klinik war unterblieben, bis es zu spät war."
Weiterhin wird in dieser Einleitung darauf aufmerksam gemacht,
dass der Patient am besten in einer Klinik aufgehoben sei. Da
dort unter besseren Bedingungen größere Blutverluste leicht
durch Transfussionen ausgeglichen werden können.
Wir Eltern sehen für Cornelia
-Lebensbedrohliche
Ereignisse- wie:
Das
Vorenthalten jeglichster Schockprevention über mindestens 3 Stunden.
3 Stunden!
Kein Volumenersatz, keine Blutgabe!
Nur ein HNO-AiP
der angeblich nicht einmal einen Facharzt im Hintergrunddienst informiert
hat.
Das Vorenthalten von einfachem Facharztstandard im Klinikum
der Maximalversorgung mit großer HNO-Fachklinik.
Das
Unterlassen einer Operationsrevision über Stunden, bis es aus welchen
medizinischen Gründen auch immer zu spät war für dieses unschuldige
Kind.
Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes:
Harald Feldmann.
5.,neubearb.und erw. Auflage
Stuttgart; New York : Thieme 2001
(1.Auflage 1976)
ab der Seite 251 unter dem Obertitel Behandlungsfehler bei Tonsillektomie
und Adenotomie und Arzthaftpflicht
möchten wir die folgende Stelle zitieren;
"Becker (1974) berichtete über 32 Fälle von Tonsillektomie-Nachblutungen,
bei denen er wegen des Vorwurfes der fahrlässigen
Tötung gutachterlich Stellung nehmen mußte.
20 davon betrafen Kinder unter 10 Jahren. Die
häufigste Ursache war eine Verblutung bzw. ein Aspirationstod
infolge unzureichender Nachbeobachtung durch Arzt und Pflegepersonal."
Wir möchten sehr gerne weitere Stellen zitieren, das läßt
das Urheberrecht nicht so ohne weiteres zu. In diesem Buch finden
sich noch sehr passende Stellen für unser Anliegen.
Wer als Patient mit seiner Begutachtung durch HNO-Ärzte
zu rechnen hat, bzw. infolge vermeintlicher Behandlungsfehler
auf gutachterliche Tätigkeit angewiesen sein wird, sollte
dieses Buch ansehen.
Denn hier liegt auch dem Nichtfachmann (Patient oder seine Hinterbliebenen
) ein verständliches umfassendes Buch vor, dessen Kapitel
zur Geschichte von Schadenregulierungen nicht nur zur spannenden
Unterhaltung zu empfehlen ist.
Mit freundlicher
Genehmigung des IDW:
Quelle: Deutsche
Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie
Warnsignal: Wenn das Kind schnarcht
Zitat;
Zur
Mandeloperation in die Klinik
Eine Nachblutung ist die wichtigste
und häufigste Komplikation nach einer Mandeloperation.
Die Angaben über deren Häufigkeit schwanken
jedoch zwischen 0,1 und zehn Prozent.
"Da solche Nachblutungen
jedoch tödlich enden können",
warnt Hildmann,
"ist eine Operation und eine entsprechende Nachbeobachtung in
der Klinik zwingend erforderlich."
...
Zitatende
Zum Artikel des idw
Auszüge aus dem "Notarzt-Leitfaden",
Gustav Fischer Verlag, 1997 Hrsg.Ulich v.Hintzenstern/ ISBN
3-437-51300-1
(mit freundlicher Genehmigung des G.Fischer Verlages)
Seite 370 "Pädiatrische Notfälle"
Seite 542 "HNO- Notfälle"
Das Wichtigste zur Tonsillektomie
von: Dr. G. Herzog und
Prof. Dr. A. Berghaus
Erstellt am: 09.01.2001
Beginn Zitat:
...."Ein anschließender Klinikaufenthalt von etwa 6 Tagen ist deshalb erforderlich, weil es in dieser Zeit zu gefährlichen Nachblutungen aus der Operationswunde kommen kann. Dies kommt in bis zu 6% aller Fälle vor.
Da diese Nachblutungen in Einzelfällen massiv und lebensbedrohlich sein können, erfordern sie immer ein sofortiges ärztliches Eingreifen." |
Zitatende.
weiter ist
in einem rot hervorgehobenen Feld zu lesen:
"Bei
Blutungen aus dem Mund muss sofort eine Vorstellung in einer HNO-Klinik
erfolgen"
(unter Nachbereitung - wichtig !)
(alles um die Tonsillektomie unter Verfahren)
mit freundlicher Genehmigung
des
LIFELINE-Teams direkt zu den Ausführungen (Tonsillis)
dieses großen Medizinportales
von
BertelsmannSpringer Medizin Online
Stand vom 7.03.2003.
Das Portal wurde vom Betreiber umgebaut.
Nun ist
der Artikel nicht mehr so verfügbar.
Die medizinischen Dienste
der Krankenkassen haben unter anderem nachfolgendes zur Behandlung
unserer Cornelia vorgetragen:
"1. bei der Tonsillektomie handelt es sich um den
"Routineeingriff" im HNO-Bereich.
2. Die postoperative Blutung ist eine eingriffstypische Komplikation,
die aufklärungspflichtig ist und im internationalen Schrifttum
mit recht unterschiedlichen Häufungen angegeben wird. Dabei
variiert die Häufigkeit zwischen 1 und 4%.
3. und 4. Die Kinderärztin Dr.L#### war in der Funktion
als kinderärztlicher Hausbesuchsdienst tätig, sie hatte
keine Notarztfunktion. Da die Mutter des Kindes von einer starken
Blutung berichtete und sich ausgiebige Blutspuren im Waschbecken
fanden, wäre die sofortige Anforderung eines Notarztwagens
angezeigt gewesen. Bei der von der Mutter beschriebenen Blutung
hätte der Verdacht auf eine arterielle Blutung bestehen
müssen. Derartige Blutungen können spontan sistieren
durch Kontraktion der blutenden Arterie. Diese Blutungen sind
jedoch tückisch, da sie jederzeit mit unverminderter Heftigkeit
erneut auftreten können. Nur im Rahmen eines Notarztwagens
wäre bei einer erneuten arteriellen Blutung eine adäquade
Versorgung des Kindes notfallmäßige Intubation und
Volumensubstitution möglich gewesen.
Es erscheint nach Sichtung der Akten befremdlich, dass nachdem
die Mutter die Leitstelle verständigt hatte, nicht bereits
primär ein Notarztwagen zum Einsatz gekommen ist.
Die Kinderärztin Dr.L#### war mit der Beurteilung der Situation
offensichtlich überfordert. Anderenfalls hätte sie
einen sofortigen Transport des Kindes durch einen Notarztwagen
veranlasst. Zu den Standardmaßnahmen bei derartigen
Komplikationen gehört unbedingt das Legen eines venösen
Zugangs mit zumindest einer Elektrolytlösung.
Die Versäumnisse der Kinderärztin Dr.L#### wären
jedoch für den weiteren Verlauf nur dann relevant gewesen,
wenn es in der häuslichen Wohnung oder aber während
des Transportes zu einer erneuten arteriellen Blutung gekommen
wäre. Dieses ist jedoch nicht der Fall gewesen. Deshalb
rsultieren aus den o.g. Versäumnissen von Dr.L#### keine
relevanten Konsequenzen für den weiteren Verlauf.
5.
Eine Übergabe von Arzt zu Arzt gehört zum Standard
bei einer notfallmäßigen Einweisung ins Krankenhaus,
wenn es sich nicht um Bagatellfälle handelt oder aber dieses
durch eine Notfallsituation nicht möglich ist.
Im vorliegenden
Falle wäre natürlich eine Übergabe von Arzt zu
Arzt sinnvoll gewesen..."
"Dem AiP B###### sind nach der Aufnahme des Kindes um 1:00
Uhr am 27.09.1996 folgende Versäumnisse vorzuwerfen:
- die Oberärztin im Hintergrunddienst wurde nicht unverzüglich verständigt
-
trotz der dokumentierten Herz-Kreislauf-Daten von 1:15 Uhr wurde
nicht realisiert, dass bei dem Kind ein hämorrhagisches
Schockgeschehen vorlag
- es wurde kein venöser Zugang gelegt und eine Volumenersatztherapie
eingeleitet
- es wurden kein Blutbild abgenommen und keine Konserven gekreuzt
- nach Eintritt der zweiten arteriellen Blutung um 2:35 Uhr wurde
das Kind zwar sofort (Anmerkung; die Mutter kann die Wortwahl"sofort"
seitens des Gutachters hier keinesfalls bestätigen,
es können 20 Minuten gewesen sein !!! -Verfasser MB) in
den OP transportiert, es wurde jedoch nicht der Versuch unternommen,
die Blutungsquelle mit Kornzange und Tupfer zu komprimieren."...
"... selbst wenn dieses unterblieben wäre (die Operationsrevision
in Intubationsnarkose unter Facharztstandard ist gemeint), wären
durch einen liegenden venösen Zugang und laufende Volumensubstituion
die Ausgangsbedingungen für die Beherrschung einer erneuten
Blutung wesentlich besser gewesen. Insbesondere wäre bei
Präsens der Oberärztin durch die Möglichkeit einer sofortigen
Intubation das Risiko einer manifesten Aspiration wesentlich
geringer gewesen. Es kann festgestellt werden, dass durch eine
vorherige Volumenersatztherapie und die Kompression des Tonsillenbettes
beim Auftreten der zweiten Nachblutung die Risiken der Entwicklung
eines deletären hämorrhagischen Schocks und einer massiven
Blutaspiration hätten wesentlich vermindert werden können.
Die Versäumnisse des AiP B###### sind im Rückblick
nur durch elementare fachliche Inkompetenz oder aber durch naive
Sorglosigkeit in Verbindung mit Selbstüberschätzung
zu erklären. Der letale Ausgang des Nachblutungsgeschehens
ist ursächlich wesentlich auf die schweren Versäumnisse
des AiP B###### , die als Verstöße gegen elementare
Behandlungsstandards zu betrachten sind, zurückzuführen.
Diese Versäumnisse sind damit als schwerwiegende Behandlungsfehler
zu werten." ..
aus einem weiteren Gutachten der medizinischen Dienste der Krankenkassen:
"1.Fakt ist: als der Anästhesist in den OP kam, befand
sich das Mädchen im schweren hämorrhagischen Schock.
Der Blutdruck war nicht meßbar, die Herzfrequenz lag bei
150/min. Das Hämoglobin ( allerdings erst eine Stunde später
untersucht ) ergab etwa 5,5 g/dl. Aufgrund dieser Parameter errechnet
sich ein Blutverlust von annähernd der Hälfte des normalen
Volumens. Zugleich hatte das Kind aber auch massiv aspiriert.
Abgesehen von dem Verlust an Sauerstoffträgern hatte es
einen großen Teil seiner Atemfläche eingebüßt,
was einen zusätzlichen Sauerstoffmangel für den Organismus
bedeutete. Das bewußtlose Kind war damit präfinal.
5 Minuten nach der Intubation wird die Herzaktion bradycard,
weitere 5-10 Minuten später dokumentiert der Anästhesist
Asystolie (Herzstillstand). Erst 1 Stunde später sind im
Zuge von Reanimationsmaßnahmen Herzaktionen nachweisbar."....
.."Ihre Fragestellung:vermuteter Behandlungsfehler
Unsere Beurteilung:
Die hauptsächlichen Versäumnisse in der Notfallbehandlung
während der frühen Morgenstunden des 27.09.1996, soweit
sie das HNO Fachgebiet betreffen, liegen darin, daß nicht
schon in der Wohnung der Patienten und nicht im Krankenwagen
und auch nicht einmal nach dem Eintreffen in der Klinik ein venöser
Zugang zum Ersatz des Volumenmangels gelegt wurde. Außerdem
hätte unverzüglich eine Inspektion der Wunde in Narkose
und ggf. chirurgischer Blutstillung erfolgen müssen unter
unverzüglicher Hinzuziehung der diensthabenden Oberärztin."....
"Kassenfrage 3: Als die postoperativen Blutungen
im Rachen des Kindes einsetzten, informierte Frau Bärwolff
umgehend die HNO-Klinik. Von diesem Moment an bis zur tatsächlichen
Einlieferung des Kindes ins Krankenhaus verging ca. 1 Std. Die
Wohnung der Familie Bärwolff liegt ca. 6-7 Fahrminuten von
der Klinik entfernt. Wurden ihres erachtens schnellstmöglich
differentialdiagnostische Maßnahmen eingeleitet?
Oder hätte diese zeitliche Verzögerung ggf. sogar verhindert
werden können/müssen? Wer hat ggf.diese Zeitverzögerung
zu verantworten?"
"Kassenfrage 3: Die Zeitverzögerung hat die Notärztin
zu verantworten, da schon die blutverschmierte Umgebung im Badezimmer
bei der bekannten Vorgeschichte keine andere Deutung als eine
TE - Nachblutung zuließ. Es ist auch gegen alle Vernunft,
die Untersuchung des Rachens zu unterlassen mit der nachträglichen
Begründung, dadurch möglicherweise weitere Blutungen
hervorzurufen. Auch ohne Racheninspektion hätte sie auf
schnellst möglichen Transport ins Krankenhaus drängen
müssen.
Kassenfrage 11: Der AiP hat sich ebenfalls unverantwortlich zögernd
verhalten. Er hätte mit oder ohne Inspektion des Rachens
sofort eine Untersuchung in Narkose veranlassen müssen.
Die umständliche Suche nach der Blutungsquelle durch Provokation
mit einem Stieltupfer ist nicht lege artis.
Die Ursache der Nachblutung (arteriell oder parenchymatisch
) ist bei dieser Überlegung belanglos.
Man muß ja sowieso davon ausgehen, daß das Kind von
etwa 23.30 Uhr bis zum Ende der OP um 7.30 Uhr ununterbrochen,
leider zeitweise unbemerkt geblutet hat.".
zur "Aufnahmeuntersuchung"
wird auch zu der Fragestellung - Entsprach der vom Arzt im Praktikum
vorgenommene Versuch, die Tonsillenbetten mit einem Stieltupfer
zu provozieren, um zu sehen, auf welcher Seite es ggf. bluten
könnte, dem medizinischen Standard, insbesondere unter Berücksichtigung
der Tatsache, dass der AiP dies ohne Hinzuziehung von Fachärzten
(HNO und Anästhesie) in einem einfachen Behandlungszimmer tat?
- wie folgt dargelegt: "Wenn der Verdacht auf Vorliegen
einer arteriellen Blutung aus den Tonsillenbetten besteht, ist
eine Provokation der Tonsillenbetten mit Stieltupfern zur Lokalisation
einer evtl. Blutungsquelle nur dann vertretbar, wenn dieses
1.
durch einen erfahrenen Arzt durchgeführt wird
und
2. die personellen und apparativen
Voraussetzungen für
eine sofortige Intubation
und konsekutive operative Blutstillung
gegeben sind.
Bei möglicher arterieller Blutungsquelle ist die Provokation der Tonsillenbetten mit einem Stieltupfer in einem Behandlungsstuhl durch einen unerfahrenen Arzt ( ohne Möglichkeit der sofortigen Intubatation durch einen qualifizierten Arzt) eher eine Herausforderung des Schicksals als ein verantwortungs - bewusstes und rational begründetes ärztliches Verhalten. ....."
Die Fragestellung - "Hätte
der Chefarzt der HNO-Klinik organisatorisch sicherstellen müssen,
dass ein Arzt im Praktikum nicht alleine zu einem Dienst eingeteilt
wird, da in einer solch spezialisierten Klinik jederzeit mit
Notfällen der vorliegenden Art zu rechnen ist?-
wird wie
folgt beantwortet:"Der Chefarzt einer hauptamtlichen HNO-Abteilung
ist verpflichtet sicherzustellen, dass der diensthabende Arzt
über alle zu erwartenden Notfälle im Bereich der HNO-Heilkunde
ausreichend informiert ist und auch in der Lage ist, die erforderlichen
Notfallmaßnahmen zur Erhaltung der vitalen Funktionen einzuleiten,
bis der fachärztliche Hintergrunddienst präsent ist. Hierzu
gehören natürlich auch Anweisungen an die diensthabenden Ärzte,
in welchen Fällen der fachärztliche Hintergrunddienst obligat
zu verständigen ist.
Da es sich bei der Tonsillennachblutung
um eine relativ häufige postoperative Komplikation in der HNO-Heilkunde
handelt, wäre es obligat gewesen, den AiP auf derartige Notfallereignisse
vorzubereiten. Nach den Ausführungen von PD.Dr.E#### in seinem
Schreiben vom ##.##.1998 wurde der
AiP B###### nach achtmonatiger
Tätigkeit in der HNO Klinik Erfurt ( im Rahmen der PJ-Ausbildung
war er vorher bereits vier Monate in der HNO-Klinik der
UNI Jena tätig) im Juni 1996 in das Dienstsystem übernommen,
nach dem er zuvor drei Dienste mit anderen Kollegen absolviert
hatte und vorher noch ein "Oberarzt-Testat" durchgeführt
worden ist. .."
weiter ist zu lesen: .."wäre
bei einer frühzeitigen Verständigung der Oberärztin und der
Entscheidung zu einer geplanten operativen Blutstillung der
hypoxisch bedingte Hirntod mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
vermeidbar gewesen.
Ebenso hätte man bei einem rechtzeitigen Legen eines venösen
Zuganges und frühzeitigem Volumenersatz ein Multiorganversagen
im hämorrhagischen Schock mit großer Wahrscheinlichkeit vermeiden
können.
Selbst wenn nur ein venöser Zugang gelegt worden
wäre und sofort eine Volumenersatztherapie eingeleitet worden
wäre, wären bei der erneuten arteriellen Blutung um 2:35 Uhr
die Möglichkeiten einer erfolgreichen Beherrschung dieser Notfallsituation
wesentlich besser gewesen. "
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