Thüringer Allgemeine - ERFURTER ALLGEMEINE
25. Januar 1997 von Jörg HEISE

Eltern sind fassungslos über soviel erlebte
Gleichgültigkeit in einer extremen Notlage

Nach einer Mandeloperation verstarb die siebenjährige Cornelia an später einsetzenden Komplikationen
Erfurt. Der Schmerz sitzt tief. Eunice und Manfred Bärwolff aus Erfurt haben ihr einziges Kind verloren. Gerade einmal sieben Jahre jung war ihr Liebling Cornelia. Nach einer Mandeloperation im Klinikum Erfurt verstarb die Kleine.

Die 7jährige Cornelia starb nach einer Operation. Foto:privat

" Ich werde das Gefühl nicht los, daß hier etwas vertuscht werden soll", quält Manfred Bärwolff ein schlimmes Gefühl. Die Obduktion in der Pathologie am Klinikum habe "keinen Hinweis auf ärztliches Versagen" ergeben, war vom Sprecher der Staatsanwaltschaft Erfurt, Markus Bechtelsheimer, indes zu erfahren. Die Behörde ermittelt wegen fahrlässiger Tötung gegen den behandelnden Arzt. derzeit werde erwogen, ein fachärztliches Gutachten anzufordern, wenngleich "ein sehr geringer Anfangsverdacht besteht". Allerdings müßten zuvor noch Zeugen gehört werden.
Seltsam ist, daß das Bestattungsunternehmen große Probleme hatte, vom Standesamt eine Sterbeurkunde zu bekommen. Auf dem im Klinikum ausgestellten Totenschein war zunächst "natürliche Todesursache" angekreuzt, was dann aber noch in unnatürliche geändert wurde.
Daraufhin wurde die Sterbeurkunde ausgestellt, mußte das tote Kind nicht mehr länger im Leichenwagen durch die Stadt gefahren werden.
Offen ist die Frage: Woher kam das Gewebestück aus Cornelias Mund, wurde es untersucht und wo ist es? Bei der Staatsanwaltschaft bzw. der Polizei spielte es nach Auskunft von Markus Bechtelsheimer jedenfalls keine Rolle mehr.
Das Risiko, nach einer Mandeloperation zu verbluten, sei ein Faktor, mit dem man rechnen müsse, erläuterte Prof.Dr.Eggert Beleites, Chef der HNO-Abteilung an der Universitätsklinik Jena und Präsident der Landesärztekammer Thüringen, auf TA-Anfrage.

ERFURTER ALLGEMEINE vom 27.09.1997
Gegen das Vergessen
Vor einem Jahr starb Kind nach Mandeloperation

ERFURT (jh). Die Verbitterung ist ungebrochen. Auch ein Jahr nach dem schrecklichen Tod seiner einzigen Tochter kann und will sich Manfred Bärwolff nicht mit den Umständen, die dazu führten, abfinden. Erst sieben Jahre alt, war Cornelia Tage nach einer Mandeloperation im Klinikum an den Folgen von Nachblutungen verstorben (TA berichtete).
Die Tragödie nicht in Vergessenheit geraten zu lassen, postierte sich der Erfurter gestern mit einer Schautafel, auf der Ereignisse und die Familie unablässig quälende Fragen notiert waren, vor dem Klinikum und Rathaus. Immer wieder kamen Passanten mit ihm ins Gespräch, wünschten ihm "alles Gute". Darunter auch Beschäftigte der Klinik.
"Jeder kann Fehler machen, aber man muß auch die Verantwortung dafür übernehmen", beharrt Manfred Bärwolff. Wenngleich "die Richter unser Kind nicht wieder lebendig machen können", geht er von seinen Strafanzeigen gegen das Klinikum und den zuständigen Arzt, einen Praktikanten, keinen Millimeter ab. "So etwas konnte nur durch Gleichgültigkeit passieren. Das soll wenigstens anderen erspart bleiben."

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Thüringer Allgemeine vom 02.Januar 1999
" ERFURTER ALLGEMEINE

Tod der kleinen Cornelia nach Mandeloperation:
Schwere Vorwürfe gegen das Klinikum erhoben
Namhafter Göttinger Gutachter:"kein Schicksal, sondern Folge einer Reihe ganz unverständlicher Fehler in HNO-Klinik"
Die Zeit heilt alle Wunden, heißt es. Nicht aber die von Eunice und Manfred Bärwolff. Vor über zwei Jahren starb ihre damals siebenjährige Tochter Cornelia nach einer Mandeloperation im Klinikum. Sie war der ganze Stolz des Erfurter Ehepaares, sein Ein und Alles. Das einzige Kind, Opfer einer verhängnisvollen Nachblutung und - offenbar gravierender fachlicher Fehler und Unterlassungen sowie organisatorischer Mißstände in der HNO-Abteilung des Klinikums.
September 1996 waren Cornelia im Klinikum die Mandeln herausgenommen worden. Sechs Tage später durfte sie wieder nach Hause, den nächsten Tag erlebte sie nicht mehr. Kurz vor Mitternacht ereilte sie eine starke (nicht unübliche) Nachblutung - die Tragödie nahm ihren Lauf. Es dauerte rund eine Stunde, ehe das Mädchen mit einem Krankenwagen ins Klinikum gebracht wurde, wo man in der HNO-Abteilung die ganze Zeit schon über den eintreffenden Notfall Bescheid wußte. Einen Rettungswagen hatte die notdiensthabende Hausbesuchs-Kinderärztin nicht für nötig erachtet.
In der HNO des Klinikums angekommen, verabschiedete sich die Kinderärztin ohne eine Übergabe an einen Facharzt. Solch einer war auch gar nicht zugegen, sondern nur ein Arzt im Praktikum (AiP) , der sowohl in der Wartephase als auch lange danach darauf verzichtete, die zuständige Oberärztin des Hintergrunddienstes zu verständigen. Statt dessen und entgegen einer dringend angeratenen Operation entschied er, Cornelia zur Beobachtung auf die Bettenstation zu bringen. Dort kam es anderthalb Stunden nach der Einlieferung zu einem erneuten massiven Blutsturz. Wenige Tage später wurden die Apparate auf der Intensivstation abgestellt, die Siebenjährige für hirntot erklärt ( TA berichtete seinerzeit ausführlich ).
Eunice und Manfred Bärwolff fanden seitdem keine Ruhe mehr. Daß ihre Tochter nicht mehr bei ihnen sein darf, schreiben sie vor allem den Vorgängen in der HNO-Klinik zu. "Die Mediziner haben in jener Nacht der Nachblutungen den Beweis angetreten, daß selbst bei Anwesenheit über Stunden in dieser Fachklinik Cornelia jede Chance zum Weiterleben gnadenlos genommen wurde", formuliert der fassungslose Vater.
Schwere Vorwürfe erhebt Familie Bärwolff aber auch gegen die Erfurter Staatsanwaltschaft. "Sie hat die Hände bislang nur in den Schoß gelegt. Subjektiv haben wir den Eindruck, daß nicht dem Opfer, sondern den Tätern geholfen wird", ist Manfred Bärwolff enttäuscht. "Wo man eigentlich davon ausgehen sollte, daß diese Behörde im Sinne der Aufklärung alle Hebel in Bewegung setzt, müssen wir uns um Gutachten kümmern und auf wichtige Zeugen hinweisen, die bis heute noch nicht einmal vernommen wurden." So sind beispielsweise die Kinderärztin, der AiP, die empfangende Schwester an der Pforte, der Anästhesist oder der HNO-Chefarzt von den Ernittlungsbehörden bislang nicht zwecks einer Aussage geladen worden.
Dafür hat die Staatsanwaltschaft nach knapp einem Jahr ein Gutachten in Auftrag gegeben. Darin zeigt Prof.Dr.Eggert Beleites, Chef der HNO-Abteilung der UNI-Klinik Jena und Präsident der Landesärztekammer Thüringen, zwar jede Menge Fehler und Unterlassungen im besonderen durch den AiP auf, bringt sie aber nicht zwingend in Zusammenhang mit dem Tod von Cornelia. Häufig verwendet Beleites das Wort vielleicht und stellt fest, daß andere Ergebnisse als die tatsächlichen bei sinnvollerem Ablauf nicht unbedingt hätten eintreten müssen.
Dabei unterlief dem Jenaer Professor jedoch ein schwerwiegender und entscheidender Fehler in seiner Betrachtung. Dies betrifft den Schockindex, der sich aus dem Verhältnis von Puls zu Blutdruck ergibt. Beleites geht in seinem Gutachten von einem Puls von 124 und einem oberen Blutdruckwert von 150 bei Cornelias Einlieferung und weiteren Messungen aus, was einen Schockindex von 0,83 ergibt. Ein manifester Schock liege erst ab 1 vor. Genau das war jedoch der Fall. Denn in den Krankenblattunterlagen, die auch ihm zugänglich waren, finden sich bei drei Messungen ganz andere Werte. Demnach lag eine ganz handfeste Schocksituation ( Index:1,28 bzw.1,24 ) vor. Allein anhand dieser Erkenntnis erübrigen sich ganze Passagen des Gutachtens von Beleites.
"Er legt teils falschen Sachverhalt seiner Beurteilung zugrunde, setzt sich über die fachnäheren Ausführungen der Gerichtsmedizin sowie des intensivmedizinischen Gutachtens hinweg und ist offenbar bestrebt, seinen ehemaligen Schüler (den AiP - d.A.) zu entlasten", betont Bärwolffs Anwalt, der auf Medizinschadensfälle spezialisierte Jürgen Korioth aus Hennef. "Es ist schlechterdings unvorstellbar, daß ein Arzt im Praktikum, der die Grenzen seiner Fähigkeiten nicht erkennt, obwohl er sie gleichwohl hätte erkennen müssen, zu einem Dienst in einer großen Klinik eingeteilt wird, wo jederzeit mit Notfällen zu rechnen ist. Hier keine entsprechenden Anweisungen zu geben bzw. durch schriftliche Anweisungen zu belegen, ist ein schwerwiegendes Organisationsverschulden, welches den Chefarzt der Abteilung in persona betrifft. Es ist so ziemlich alles falsch gemacht worden, was falsch zu machen ist", so Korioth.
Ein durch ihn im Auftrag seines Mandanten eingeholtes neuerliches Gutachten des nahmhaften Göttinger Universitäts-Professors Jürgen Stoffregen stützt diese Anschuldigung. Stoffregen stellt fest: "Bei der zweiten Nachblutung ist das Kind durch erbrochenes Blut erstickt, spätestens ca. 10 min. später im OP bei der Intubation. Seit dieser Zeit war es nur noch ein 'enthirntes Präparat'. Alle danach im Klinikum Erfurt noch durchgeführten Maßnahmen waren sinnlos und dienten nur der Optik." Und weiter zur Ursache des Herzstillstandes: "Der Anästhesist hat versehentlich in die Speiseröhre intubiert und infolgedessen (eine halbe Stunde - laut Gutachten) statt der Lunge den Magen beatmet." Ungeachtet dessen hätte es aber auch aufgrund des über Stunden nicht ersetzten verlorenen Blutes zu einem Kreislaufstillstand kommen können. Ein Volumenersatz wäre sofort nötig gewesen.
Doch die Kette der fatalen Fehler begann nach Ansicht Stoffregens schon mit der Erstinformation in der HNO-Klinik. Auszüge aus seinem Gutachten: "Nachdem das Kind zuhause bereits massiv nachgeblutet hatte, war die Gefahr sehr groß, daß sich die Blutung wiederholen würde. Das war vorhersehbar. Infolgedessen war es ein grober Fehler des AiP, das Kind nicht sofort bei Ankunft in den vorbereiteten OP bringen zu lassen. ...Die konträre Handlungsweise des AiP... grenzt schon an Vermessenheit." Stoffregen lastet dem AiP, der im übrigen inzwischen als zugelassener Arzt am Klinikum tätig ist, überdies an, nicht sofort einen venösen Zugang gelegt und den Hintergrunddienst informiert zu haben, daß er kein Blutbild machen, keine Blutkonserven bereitstellen ließ. Nach der erneuten Nachblutung wäre der AiP "kopf- und hilflos gewesen", schlußfolgert Anwalt Korioth. "Bei Einhaltung nur einfachster fachärztlicher Sorgfalt wäre das Kind zu retten gewesen."
Im Gutachten von Beleites fällt Stoffregen nicht nur auf, "daß konkrete Daten fehlen, vor allem die relevanten Uhrzeiten", er bewertet es an einer anderen Stelle auch als eine "erstaunliche Verniedlichung des schweren persönlichen ärztlichen und organisatorischen Verschuldens". Der Göttinger Universitäts-Professor kommt abschließend zu dem Urteil: "Der Tod der noch sieben Jahre alten Cornelia Bärwolff war nicht schicksalhaft, sondern die Folge einer Reihe ganz unverständlicher Fehler. In erster Linie trifft der Vorwurf den AiP, der sich bei dieser Aufgabe in unverantwortlicher Weise übernommen hat. Aber weil er Arzt im Praktikum war, gilt der Vorwurf nicht minder für die Leitung der HNO-Klinik im Sinn des Organsationsverschuldens."
Jörg HEISE

(Bildunterschrift)
ENTSCHLOSSEN: Manfred Bärwolff denkt nicht an Aufgabe und bringt wie hier vor der Staatsanwaltschaft immer wieder den tragischen Tod seiner Tochter in Erinnerung. "

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